Б.Г. Амирбеков, М.И. Коган, В.В. Митусов, З.А. Мирзаев, М.В. Костеров
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Введение
За последние годы были достигнуты серьезные успехи, как в лечении, так и в диагностике пациентов со стриктурами уретры (СУ). Широко внедрены в клиническую практику новые реконструктивно-пластические операции, позволяющие восстанавливать проходимость мочеиспускательного канала у мужчин при его сужениях и облитерациях в любых отделах и различной протяженности [1-6].
Однако, до настоящего времени, сохраняется целый ряд нерешенных вопросов, особенно затрагивающих реабилитацию пациентов со стриктурной болезнью, после выполнения у них успешных хирургических операций, в частности, такой вопрос, как восстановление эректильной функции [7-11].
При стриктурной болезни эректильные расстройства у мужчин в первую очередь связаны с поражением пенильных сосудов, ответственных за эректильную функцию, что резко ухудшает качество жизни больного, усугубляемое отсутствием самостоятельного мочеиспускания и наличием цистостомы [12-14].
Возможен и другой механизм развития эректильных расстройств у этой категории пациентов, когда нарушение гемодинамики полового члена обусловлено возникновением кавернозного фиброза и спонгиофиброза, что наиболее характерно для воспалительных стриктур уретры [15, 16].
Причинами возникновения эректильной дисфункции (ЭД) могут быть и эндокринные расстройства, где главная роль принадлежит тестостерону [17-20].
Следует подчеркнуть, что тестостерон играет важную роль в функционировании различных органов и систем организма мужчин, а его дефицит может оказывать серьезное влияние как на течение раневого процесса при хирургии различных урологических и неурологических заболеваний, тем самым определяя качество жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде [21, 22].
По нашему мнению, помимо оценки мочеиспускания и эректильной функции после успешной операции по поводу СУ представляется важным определять и ментальное здоровье пациентов.
Исходя из вышеперечисленного, целью исследования явилось изучение распространённости тревоги и депрессии на фоне СНМП и эректильных расстройств у мужчин при стриктурной болезни до операции по поводу СУ и после ее успешного проведения в динамике.
Материалы и методы
Исследования основано на клинико-статистическом анализе 70 мужчин в возрасте 20-74 лет, которые проходили лечение по поводу стриктур уретры. Этиологическим фактором образования СУ явились травма – 51 (72,8%) воспаление – 16 (22,9%) и идопатический фактор – 3 (4,3%). При госпитализации у 51,4% больных было сохранено самостоятельное мочеиспускание, а в 48,6% деривация мочи осуществлялась через цистостому. 36 больных, которые мочились самостоятельно имели следующие СНМП: слабо выраженные – 3 случая (8,3%), умеренные – 17 (47,3%) и выраженные в 16 наблюдениях (44,4%).
При изучении нарушений сексуальной и эректильной функции у пациентов до операции было установлено, что у 46 мужчин (65,7%) из 70 имели место сексуальные расстройства и эректильная дисфункция, возникновение, которых больные связывали с наличием у них СУ.
Показатели тестестеронемии у больных до операции верифицировали в 20% как гипогонадный и в 80% как нормогонадный статус.
Все 70 человек оперированы, в 35 случаях выполнена первичная хирургия, а в 35 случаях – повторная.
Динамику качества жизни у ранее пролеченных больных определяли через 3 и 6 месяцев после операции по показателям урофлоуметрии, проявлениям СНМП, сексуальным расстройствам и эректильной дисфункции, изменению психоэмоционального статуса по шкалам тревоги и депрессии НADS 1, 2. Полученные данные сравнивали с аналогичными до хирургии СУ.
Статистическую обработку результатов исследований проводили по средним значениям и среднеквадратичным ошибкам и непараметрического критерия статистики (Хи-квадрат) для сравнения малых выборок. Для определения статистических различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни с использованием общепринятых уровней значимости: p <0,05; p <0,01 и p <0,001.
Результаты и обсуждения
Известно, что любое хирургическое вмешательство сопровождается раневыми осложнениями. Исходя из этого, нами были оценены риски возникновения раневых осложнений у оперированных больных с учетом их возраста, этиологии болезни, кратности выполнения операции и типом самого вмешательства.
Оказалось, что риск развития раневых осложнений у гипогонадных мужчин старше 40 лет в 4 раза выше, чему эугонадных. Такойже риск имеет место у пациентов моложе 40 лет с дефицитом тестостерона и число возникающих осложнений у них в 4 раза выше, чем у эугонадных пациентов.
Риски раневых осложнений зависят также и от этиологии СУ. Установлено, что раневые осложнения у гипогонадных мужчин с травматическими СУ в 4,9 раза выше, чем у нормогонадных больных. Вероятность развития раневых осложнений при первичных операциях при гипогонадном статусе в 3,7 раза выше, чем у мужчин с нормогонадным статусом.
Таблица 1. Результаты хирургического лечения СУ через 3 месяца
| Показатели | Резекция уретры (n=52) | Аугментационная уретропластика буккальным трансплантатом | |
| одноэтапная (n=3) | двухэтапная(n=15) | ||
| Урофлоуметрия | 13,9 мл/сек | 11,5 мл/сек | 12,8 мл/сек |
| Опросник IPSS отсутствие симптомов лёгкая умеренная тяжёлая симптоматика |
6 (11,5%) 30 (57,7%) 16 (30,8%) - |
2 (66,7%) 1 (33,3%) - - |
3 (20%) 7 (46,7%) 5 (33,3%) – |
| Оценка качества жизни (шкала Qol) вследствие расстройств мочеиспускания хорошее удовлетворительное плохое |
17 (32,7%) 24 (46,1%) 11 (21,1%) |
1 (33,3%) 2 (66,7%) – |
8 (53,3%) 4 (26,7%) 3 (20%) |
| УЗИ мочевого пузыря (объём остаточной мочи >50 мл) | 5 (9,6%) | 1 (33,3%) | 3 (20%) |
| Восходящая уретроцистография с выявлением стенозирования уретры | 3 (5,8%) | 1 (33,3%) | 4(26,7%) |
| Необходимость выполнения повторных операций | – | – | – |
Раневые осложнения и их связь с типом операции установлены у пациентов, которым выполнялась резекция уретры. Причем эти риски в 4,7 раза выше при гипогонадизме, чем у нормогонадных пациентов.
Тем не менее, все оперированные больные были выписаны из клиники с восстановленным мочеиспусканием естественным путем.
Таким образом, гипотестостеронемия достоверно повышает риски послеоперационных раневых осложнений, на что по нашим данным, оказывают влияние возраст больных, этиология СУ, вид хирургического лечения и его кратность.
Оценка эффективности выполненной хирургии по поводу СУ согласно клиническим рекомендациям РОУ и EAU проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента ее проведения.
В таблицах 1, 2 представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.
Таблица 2. Результаты хирургического лечения СУ через 6 месяцев
| Показатели | Резекция уретры (n=52) | Аугментационная уретропластика буккальным трансплантатом | |
| одноэтапная (n=3) | двухэтапная(n=15) | ||
| Урофлоуметрия | 14,2 мл/сек | 12,8 мл/сек | 13,1 мл/сек |
| Опросник IPSS отсутствие симптомов лёгкая умеренная тяжёлая симптоматика |
17 (32,7%) 29 (55,8%) 6 (11,5%) |
1 (33,3%) 2 (66,7%) |
7 (46,7%) 5 (33,3%) 3 (20%) |
| Оценка качества жизни (шкала Qol) вследствие расстройств мочеиспускания хорошее удовлетворительное плохое |
37 (71,1%) 13 (25%) 2 (3,8%) |
1 (33,3%) 2 (66,7%) |
11 (73,3%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) |
| УЗИ мочевого пузыря (объём остаточной мочи >50 мл) | 3 (5,8%) | 1 (33,3%) | 2 (13,3%) |
| Необходимость выполнения повторных операций рецидив СУ уретро-кожный свищ |
2 (13,3%) | ||
Установлено, что скорость мочеиспускания у оперированных больных не зависит от вида хирургии СУ и соответствует нормативным значениям. Оценка этого показателя в динамике к 6-м месяцам указывает на его увеличение, что связано с завершением процессов воспаления в уретре и отсутствием клинических проявлений рецидива заболевания.
С точки зрения доказательной медицины эффективность и положительный результат любой реконструктивной хирургии определяется целым рядом параметров. Хирургическое лечение СУ так же должно оцениваться с этих позиций. Наиболее важными критериями благоприятного исхода хирургического лечения СУ, по нашему мнению, следует считать: 1) ликвидация или минимизация СНМП;2) восстановление сексуальной функции у мужчины; 3) максимальное купирование состояний тревоги и депрессии у больного, обусловленных наличием болезни.
Такой комплексный клинико-статистический анализ соотношения этих показателей между собой нами был проведен на 30 больных, которые после хирургии СУ не имели никаких осложнений.
В таблицах 3-5, представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.
Таблица 3. Данные опроса больных по анкетам до операции
| Шкала оценки | Число больных | min значение | max значение | Средняя величина | Отклонения | Симптоматика в баллах |
| IPSS | 12* | 0 | 35 | 18,67 | ± 8,9 | 0-7 – лёгкая 8-19 – умеренная 20-35 – тяжёлая |
| Qol | 30 | 1 | 6 | 5,37 | ± 1,2 | 0-6 – от прекрасно (0 баллов) до очень плохо (6 баллов) |
| АИОМС | 30 | 12 | 105 | 52,93 | ± 18,6 | < 68 – гипо 68-102 – норма > 102 – гипер |
| IIEF-5 | 30 | 5 | 20 | 12,47 | ± 4,1 | 5-10 – тяжёлая 11-15– умеренная 16-20 – лёгкая 21-25 – норма |
| HADS 1 | 30 | 0 | 18 | 8,30 | ± 4,9 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ. |
| HADS 2 | 30 | 0 | 20 | 8,03 | 8,03 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ. |
Примечание. Здесь и в таблицах 4-5: IPSS – международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы; Qol – оценка качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания; АИОМС – анкета интегральной оценки мужской сексуальности; IIEF-5 – международный индекс эректильной функции; HADS 1, 2 – госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Таблица 4. Данные опроса мужчин по анкетам через 3 месяца после операции
| Шкала оценки | Число больных | min значение | max значение | Средняя величина | Отклонения | Симптоматика в баллах |
| IPSS | 30 | 2 | 11 | 5,73 | ± 2,7 | 0-7 – лёгкая 8-19 – умеренная 20-35 – тяжёлая |
| Qol | 30 | 1 | 4 | 1,87 | ± 0,8 | 0-6 – от прекрасно (0 баллов) до очень плохо (6 баллов) |
| IIEF-5 | 30 | 5 | 21 | 12,67 | ± 4,0 | 5-10 – тяжёлая 11-15 – умеренная 16-20 – лёгкая 21-25 – норма |
| HADS 1 | 30 | 3 | 15 | 7,20 | ± 3,2 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ. |
| HADS 2 | 30 | 2 | 15 | 7,57 | ± 3,3 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ |
Как видно из таблиц 3-5, на протяжении 6 месяцев отмечается стойкое снижение среднего значения показателей по шкалам IPSS и Qol. Так, средний балл IPSS снизился с 18,67 до 5,73 через 3 месяца (р0,1).
В отличие от положительной динамики по шкале IPSS, прирост баллов по шкале IIEF-5 был крайне слабо выражен. Среднее значение этого показателя незначительно растёт с 12,47 (до операции) до 12,67 через 3 месяца после выполнения операции и до 13,57 – через 6 месяцев. Различия являются статистически незначимыми (р>0,1).
Существенная положительная динамика эффективно проведенного хирургического лечения СУ была достигнута по оценке тревожных и депрессивных расстройств. Так, средний балл шкалы HADS 1 (тревоги), составлявший 8,3 до операции, через 3 месяца снизился до 7,2 (р>0,1) и 5,23 – по прошествии 6 месяцев после операции (р0,1) и до 5,47 – через 6 месяцев после операции (р<0,01).
Таким образом, эффективная хирургия СУ приводит к достоверной и выраженной редукции СНМП, но не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД, даже через 6 месяцев при отсутствии ее лечения, что в реальной клинической практике требует углубленного обследования причин ее сохранения и выбора методики лечения, что может привести к купированию симптомов тревоги и депрессии у пациентов и стабилизации их социального статуса.
Таблица 5. Данные опроса мужчин по анкетам через 6 месяцев после операции
| Шкала оценки | Число больных | min значение | max значение | Средняя величина | Отклонения | Симптоматика в баллах |
| IPSS | 30 | 1 | 8 | 4,53 | ± 2,3 | 0-7 – лёгкая 8-19 – умеренная 20-35 – тяжёлая |
| Qol | 30 | 1 | 4 | 1,60 | ± 0,8 | 0-6 – от прекрасно (0 баллов) до очень плохо (6 баллов) |
| IIEF-5 | 30 | 5 | 22 | 13,57 | ± 4,1 | 5-10 – тяжёлая 11-15 – умеренная 16-20 – лёгкая 21-25 – норма |
| HADS 1 | 30 | 2 | 12 | 5,23 | ± 2,4 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ. |
| HADS 2 | 30 | 2 | 10 | 5,47 | ± 2,0 | 0-7 – норма 8-10 – субклинич. ≥ 11 – клиническ |
Заключение
Успешность хирургического лечения СУ ассоциируется с быстрой и достоверной редукцией СНМП на протяжении 6 месяцев послеоперационного мониторинга. Однако, существенная позитивная динамика СНМП не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД. Послеоперационный регресс тревоги/депрессии доказательно связан исключительно с инволюцией СНМП, но не ЭД. Гипотестостеронемия тормозит снижение уровней тревоги и депрессии, в сравнении с нормогонадными мужчинами.
У 56,6% больных со СБУ до оперативного лечения имеют симптомы тревоги и депрессии, в 46,7% случаях – тревоги и в 43,3% – депрессии. Нарушения ментального статуса регрессируют в течение 6 месяцев после успешного хирургического лечения, однако сохраняются у 23,3% мужчин в виде симптомов тревоги и у 10% – в виде депрессии.
Совокупность оценки СНМП, ЭД и тревоги/ депрессии в среднесрочном и отдалённом периодах после оперативного лечения СУ целесообразно рассматривать как трифекту результатов хирургии СБУ.
Литература
Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2019, стр. 5-13
Комментарии