При поддержке препарата АФАЛАЗА

Использование прицельной биопсии простаты под контролем эластографии

16.11.2020
244
0

Выступая с докладом на XVI онлайн-Конгрессе «Мужское здоровье», заведующий отделением ультразвуковой диа­гностики Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, врач высшей категории по ультразвуковой диагности­ке, к.м.н. Алексей Викторович Кадрев рассказал об использовании прицельной биопсии под контролем эластогра­фии сдвиговой волной в диагностике рака предстательной железы (РПЖ).


Он сообщил о том, что в настоя­щее время методом первичной диагностики РПЖ считается мультипараметрическая МРТ (мпМРТ). По словам докладчика, Европейское обще­ство урологов рекомендует выполнять это исследование и перед первичной, и перед повторной биопсией предстательной желе­зы (ПЖ). «Однако, несмотря на несомненные достоинства, этот метод не так широко рас­пространен в России, как трансректальное ультразвуковое исследование, – отметил докладчик. – Помимо высокой стоимости и выраженной зависимости результатов от качества подготовки специалистов, необхо­димо также учитывать ограничения мето­да мпМРТ, связанные с клаустрофобией у пациента или возможным наличием у него водителя сердечного ритма. Все это пока не позволяет внедрить МРТ-таргетную биопсию в широкую клиническую практику в нашей стране».

Что касается методов диагностики РПЖ в России, то, по словам доктора А.В. Кадрева, в настоящее время изучается целесообраз­ность новейших методов ультразвуковой диа­гностики, в т.ч. эластографии, основанной на оценке жесткости тканей и органов человека. «Жесткость тканей значительно повышается при развитии патологических процессов, в т.ч. при возникновении опухолей, – сказал докладчик. – Исходя из этого, используются две методики: компрессионная эластография и эластография сдвиговой волной (ЭСВ). При компрессионной эластографии оператор проводит дозированную компрессию дат­чиком на ПЖ через стенку прямой кишки, в результате чего различные степени жесткости кодируются на экране различными цвета­ми: нормальная ткань – красным цветом, а жесткие патологические ткани – синим. Мы в своей работе применяем ЭСВ. Для этого с помощью сфокусированного ультразвукового импульса трансректальным датчиком в ПЖ индуцируется сдвиговая поперечная волна и затем определяется скорость ее распростра­нения в ткани ПЖ. Чем выше эта скорость, тем больше жесткость ткани ПЖ на исследу­емом участке. Преимуществами ЭСВ перед компрессионной эластографией является возможность абсолютной количественной оценки жесткости тканей (с применением модуля Юнга), хорошая воспроизводимость и меньшая зависимость от оператора, т.к. нет необходимости проводить компрессию и декомпрессию».

Далее доктор А.В. Кадрев рассказал о мето­дике проведения ЭСВ: «Существует трех- и двухмерная ЭСВ, последняя наиболее рас­пространена. При этой методике цветовое окно покрывает всю железу в поперечном скане, сканирование проводится от осно­вания к верхушке, избегая давления на дат­чик. Скорость сдвиговой волны (в м/сек) или модуль жесткости Юнга (в кПа) кодируется цветом для каждого пикселя и отобража­ется на мониторе ультразвукового сканера в виде цветовой карты на серошкальном изображении ПЖ. Синий цвет, как правило, соответствует наиболее эластичным тканям, а оттенки красного и желтого цветов – наи­более жестким. Количественная оценка жест­кости ткани проводится в зонах интереса в виде статистических характеристик. Расчет соотношения средних значений модуля Юнга производится в двух сравниваемых участках (с использованием коэффициента жесткости), т.е. когда сравнивается жесткость подозрительного очага и симметричного участка неизменной паренхимы. В норме жесткость периферической и центральной зон составляет от 15 до 25 кПа, а окрашива­ются эти участки синим и зеленым цветами. Транзиторная зона имеет жесткость до 30 кПа и аналогичное окрашивание. При выяв­лении РПЖ чаще всего присутствует участок повышенной жесткости с красным окраши­ванием в периферической зоне, при этом наблюдается численное повышение значений модуля Юнга. В стандартном серошкальном режиме на этом участке может выявляться гипоэхогенный очаг, размеры которого и зоны повышенной жесткости могут быть раз­ными на эластографической карте. В режиме цветового допплеровского картирования на данном участке может выявляться зона усиления кровотока (но иногда кровоток может быть и нормальным)».

Говоря об ограничениях метода эласто­графии, доктор А.В. Кадрев подчеркнул: «Ограничения связаны с тем, что датчик является концевым конвексом, поэтому в процессе манипуляции могут присутство­вать артефакты давления, когда проводится компрессия. Кроме того, могут возникать трудности при выявлении жесткости в ПЖ большого объема, а само изображение может формироваться очень медленно. Также следует учесть, что не все жесткие очаги являются признаком онкологического заболевания: в частности участок повышен­ной жесткости может быть связан не с РПЖ, а с наличием кальцификата или фиброза. Поэтому все параметры жесткости следует рассматривать в комплексе с данными, полу­ченными при серошкальном трансректаль­ном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ)».

Какое значение средней жесткости счи­тается пороговым в диагностике РПЖ? Докладчик ответил на этот вопрос следую­щее: «Большинство авторов исследований проводили измерения в периферической зоне. Это связано с тем, что жесткость центральной и транзиторной зон даже в норме выше, чем периферической. Поэтому в большинстве работ приводится пороговое значение для определения РПЖ от 35 до 53 кПа. При этом в европейских рекомендациях пороговым значением называется все, что выше 35 кПа в периферическорй зоне, а для транзиторной зоны пороговые значения пока не установлены».

По поводу использования ЭСВ для выявле­ния клинически значимого РПЖ доктор А.В. Кадрев отметил: «Известно, что радикальная простатэктомия у пациентов с клинически незначимым РПЖ может не приводить к повышению продолжительности и улучше­нию качества жизни. Поэтому такие больные являются кандидатами для протокола актив­ного наблюдения. Универсального обще­принятого понятия «клинически значимый РПЖ» в настоящий момент не существует, а наиболее распространенными в этой обла­сти являются модифицированные критерии Эпштейна, которые включают в себя сумму по шкале Глисона не более 6 (3+3), получе­ние не более двух биопсийных столбиков с аденокарциномой (при этом опухоль должна занимать не более 50% длины любого из пораженных столбиков), плотность про­статического специфического антигена (ПСА) менее 0,15 нг/мл. Следует обратить внимание, что в определении клинически значимого РПЖ по современным представ­лениям включаются не только показатели шкалы Глисона, но и объем поражения ПЖ опухолью».

Докладчик также рассказал о работе, проведенной им и его коллегами по пово­ду оценки значимости прицельной биоп­сии под контролем ЭСВ как дополнения к стандартной системной биопсии при диагностике клинически значимого РПЖ. «В нашем исследовании участвовали 164 пациента с подозрением на РПЖ, – сказал он. – Критериями включения стали повы­шенный уровень общего ПСА сыворотки крови, подозрительные результаты паль­цевого ректального исследования и ТРУЗИ. Всем больным выполнялось мультипара­метрическое ТРУЗИ ПЖ и трансректальная пункционная комбинированная биопсия: жесткими считались очаги с модулем Юнга более 35 кПа. По результатам морфологиче­ского исследования РПЖ был выявлен у 74 пациентов. По данным системной биопсии морфологическая прогностическая группа была выявлена у 33 пациентов, перинев­ральная инвазия была найдена в 18 наблю­дениях, клинически значимый РПЖ диагно­стирован в 53 наблюдениях. Прицельная биопсия жестких очагов позволила у 4 из 74 пациентов повысить морфологическую прогностическую группу, дополнительно выявить периневральную инвазию еще у 2 пациентов с РПЖ, а также перевести в группу клинически значимого РПЖ еще 7 больных».

«Использование прицельной биопсии под контролем ЭСВ в дополнение к системной биопсии позволяет повысить частоту обнару­жения клинически значимого РПЖ и улучшить выявляемость периневральной инвазии, что может иметь решающее значение при выборе тактики лечения больных этим заболевани­ем», – резюмировал докладчик.

Комментарии