Клиническое наблюдение: полный отрыв мочеточника с последующей кишечной пластикой

А.В. Антонов^1,2, И.И. Суворов¹, А.А. Люблинская¹, К.А. Алоян^2
1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург);
² ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Уретероскопические вмешательства нельзя рассматривать в качестве абсолютно безопасного метода лечения. Как и у любого оперативного вмешательства, для уретероскопии характерен ряд специфических осложнений, самым грозным из которых является отрыв мочеточника, который встречается, по данным разных авторов, в 0,1–0,6 % наблюдений. Данным больным показана частичная или полная пластика мочеточников аутотрансплантатом.

С этой целью можно использовать тонкую кишку, тубуляризированные сегменты желудка, червеобразный отросток и толстую кишку. Однако подобных клинических наблюдений очень мало, из-за чего данные методики дискутабельны и находятся в стадии изучения.

В данном сообщении мы бы хотели поделиться своим опытом кишечной пластики мочеточника фрагментом подвздошной кишки и представить клинический случай из практики. Пациент Г., 53 года, поступил 24.05.2015 в экстренном порядке в урологическое отделение СПб ГБУЗ «Городской больницы Святого великомученика Георгия» с диагнозом «правосторонняя почечная колика». Пациент страдает мочекаменной болезнью, в 2010 году была выполнена уретеролитоэкстракция справа. Кроме того, в 2005 году пациент перенес острую лучевую болезнь.

В ходе обследования по результатам экскреторной урографии в верхней трети правого мочеточника обнаружен конкремент 13,5 мм, а в нижней трети — тень, подозрительная на конкремент, размером 3 мм. В связи с невозможностью исключения наличия конкремента нижней трети при наличии конкремента верхней трети правого мочеточника было принято решение о выполнении уретероскопии с контактной лазерной уретеролитотрипсией справа.

При уретероскопии справа отмечалась истонченность стенки мочеточника, рыхлость слизистой, выраженная извитость хода. С техническими трудностями уретероскоп проведен по струне до верхней трети мочеточника, где был выявлен конкремент, соответствующий рентгенологическим данным. Была выполнена контактная лазерная литотрипсия, конкремент фрагментирован. Фрагменты извлечены с помощью эндоскопических щипцов. Проведение уретероскопа в лоханку почки с целью установки стента не получилось в связи с узостью пиелоуретерального сегмента. При извлечении уретероскопа произошел отрыв мочеточника от лоханки вплоть до мочевого пузыря с полным его выворотом на инструменте. Была выполнена срочная пиелостомия справа. Пациент был выписан на десятые сутки после операции на амбулаторное лечение для дальнейшей плановой госпитализации и восстановления правого мочеточника.

26.09.2015 была выполнена кишечная пластика правого мочеточника фрагментом подвздошной кишки, который на брыжейке проведен под восходящей кишкой. Проксимально изолированный фрагмент кишки анастомозирован с лоханкой, дистально — с мочевым пузырем. Для формирования анастомозов использовался однорядный узловой шов викрилом 4–0 на колющей игле. Вновь созданный мочеточник дренирован силиконовой трубкой 4 мм от лоханки до мочевого пузыря, где дренаж фиксирован к слизистой викриловым швом. Целостность кишки восстановлена энтероэнтероанастомозом конец в конец. Длительность операции составила 245 минут. Кровопотеря — менее 100 мл.

У пациента в послеоперационном периоде отмечалось медленное заживление раны, в связи с чем швы были сняты на четырнадцатые сутки после операции. Вероятнее всего, снижение репаративной способности у больного связано с ранее перенесенной острой лучевой болезнью. К моменту выписки удалены все дренажи, мочеиспускание самостоятельное. При контрольном исследовании через 4 месяца анастомозы мочевого пузыря и лоханки с фрагментом кишки состоятельны, функция правой почки сохранна, что подтверждено данными экскреторной урографии  

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации 21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года