При поддержке препарата АФАЛАЗА

Метаморфозы онкоурологии после первой волны пандемии COVID-19

14.10.2020
407
0

Беляев А.М., Носов А.К., Игнатова О.К., Байрамов Х.Н., Рябинин Р.И., Щекутеев Н.А., Саад А.Э., Беркут М.В.

Сведения об авторах:

  • Беляев А.М. – директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, д.м.н., профессор; Санкт-Петербург, Россия, РИНЦ AuthorID 9445-9473
  • Носов А.К. – к.м.н., заведующий хирургическим отделением онкоурологии, с.н.с. научного отделения общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Игнатова О.К. – врач эпидемиолог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Санкт-Петербург, Россия
  • Байрамов Х.Н. – врач уролог; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • Рябинин Р.И. – врач онколог; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • Щекутеев Н.А. – врач онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • Саад А.И. – аспирант 1-го года; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
  • Беркут М.В.- врач онколог; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, РИНЦ AuthorID 1196-1769

DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-3-16-24

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь 2019 (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) является потенциально тяжёлой острой респираторной инфекцией, вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV) [1]. COVID-19 представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме, специфические осложнения которой могут включать вирусную пневмонию, влекущую за собой острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточность с риском смерти [2]. Глобальное распространение вируса ошеломило системы здравоохранения и привело широким изменениям в социальной и экономической жизни населения всего мира [3].

Наиболее эффективной мерой предотвращения распространения инфекции является контролирование ее источников, включая раннюю диагностику, своевременное оповещение о случаях заражения, изоляцию больных, а также периодическое информироание населения об обстановке и поддержание порядка. Многие страны принимают меры социального дистанцирования, что так же отразилось в отношении ведения острых и хронических заболеваний. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) актуализировала рекомендации по оперативному планированию с целью сбалансировать потребности в мерах реагирования непосредственно на COVID-19 с обеспечением основных услуг здравоохранения при уменьшении риска коллапса системы. Странам было рекомендовано определить основные услуги, которым будут отдаваться приоритет для обеспечения непрерывности оказания помощи, и принятия стратегических решений по перераспределению все более ограниченных ресурсов с тем, чтобы они могли приносить максимальную пользу населению [3].

В новых эпидемиологических условиях каждое онкологическое лечебное учреждение должно руководствоваться федеральными и локальными приказами и распоряжениями. Каждый врач должен руководствоваться существующими стандартами, актуальными практическими рекомендациями, а также обсуждать варианты терапии и наблюдения с пациентом [4].

В рамках данной работы мы проанализировали изменения в работе онкоурологической службы на фоне первой волны пандемии COVID-19 на примере одного центра – «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Цель. Оценить краткосрочные результаты работы хирургического отделения онкоурологии в условиях первой волны пандемии COVID-19

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе изучены результаты госпитализации пациентов в хирургическое отделение онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России за период 16 марта по 18 мая 2020 года (первая дата определена как 14 дней инкубационного периода от момента первого случая заболевания COVID-9 в России, вторая дата – как день последней выписки пациентов из стационара, госпитализированных за указанный период). Всего в анализ включено 96 законченных случаев госпитализации, из них хирургическое лечение выполнено 79,2% пациентам, химиотерапевтическое лечение – 12,5%, выписано из стационара без специализированного лечения – 8,3%. Хирургическое лечение выполнялось в соответствии обновленными рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU), приоритетное внимание уделено плановой хирургии, пациенты которым было отложено лечение были переведены в ведомственный лист ожидания (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.
Table 1. Characteristics of patients included in the study

Параметр
Parameter
Группа COVID-19 (-)
COVID-19 Group (-)
Группа COVID-19 (+)
COVID-19 Group (+)
p-value
Всего пациентов, n
Total patients, n
85 11  
Мужчин, n (%)
Men, n (%)
68 (70,83%) 10 (17,71%)  
Женщин, n (%)
Women, n (%)
10 (10,42%) 1 (1,04%) 0,3450 *
Возраст, лет (±SD)
Age, years (± SD)
60,53 (±13,80) 69,4(±9,15) 0,02461**
ИМТ, кг/м2(±SD)
BMI, kg/m2 (± SD)
28 (±4,76) 29 (±5,09) 0,3240***
ASA шкала
ASA scale
2,69±0,87 2,77±0,32 >0,05
По нозологиям:
By nosology:
Рак почки cT1-2 Kidney cancer cT1-2 6 1(1,32%)  
Рак почки cT3+ Kidney cancer cT3 + 10 1(1,32%)  
Рак предстательной железы, n(%)
Prostate cancer, n (%)
Из них высокого риска, n(%)
Of these, high risk, n (%)
15(19,8%)

4(5,28%)
5(6,60%)

4(5,28%)
 
Рак мочевого пузыря cT1/G3 n(%)
Bladder cancer cT1/G3 n (%)
15(19,8%) 0  
Рак мочевого пузыря (МИ) n (%)
Bladder cancer (MI) n (%)
8(10,4%) 4(5,28%)  
Иные локализации, n(%)
Other localizations, n (%)
11(14,4%) 0  
Продолжительность пребывания в стационаре (койко/дней)
Length of hospital stay (bed/days)
До операции, койко/дней (медиана)
Before surgery, bed/days (median)
1,78 ±1,74 2,22 ±1,64 >0,05
После операции, койко/дней (медиана)
After operation, bed / days (median)
7,32±7,7 12,2 ±8,9 0,034

Критериями диагностики клинической ситуации на предмет коронавирусной инфекции было сочетание двух и более признаков: повышение температуры тела на 2-3-и сутки после операции больше 37,50 С, непродуктивный кашель, одышка больше 20 в минуту, снижение насыщения крови кислородом меньше 94% SpO2, рост уровня С-реактивного белка. Выявление РНК SARS-CoV-2 выполнялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) методом взятия мазка из носоглотки. При подозрении на пневмонию выполнялась компьютерная томография (КТ) грудной клетки [5]. Конечной точкой исследования стал 30-дневный период наблюдения, в течение которого оценивался уровень смертности от SARS-CoV-2 после операции.

Статистический анализ (тест Стъюдента, МаннаУитни, критерий Фишера, ROC- анализ) проведён с использованием программы «STATISTICA» (версия 10; StatSoft Inc., США),» JASP» (версия 0.11.1, Нидерланды).

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 5-недельный период работы в условиях пандемии COVID-19 на базе отделения онкоурологии выполнено 96 плановых госпитализаций, из них 81,2% мужчинам и 18,7% – женщинам. Средний возраст пациентов составил 65,7±8,6 лет (по шкале американского общества анестезиологов (ASA) – 2,65±0,56 балла). Полная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Плановое хирургическое лечение выполнено у 76 (79,2%) пациентов и касалось следующих заболеваний:

  • рак почки – 18 (23,6%) пациентов, из них 7 больных (9,2%) со стадией заболевания сT1-2, 11 (14,5%) – со стадией заболевания cT3+, в том числе 3 больным выполнена тромбэктомия из нижней полой вены (НПВ);
  • рак предстательной железы – 20 (26,3%) пациентов, в том числе 8 больных с высоким риском прогрессирования;
  • рак мочевого пузыря – 27 (35,7%) больных, из них 15 (19,7%) выполнены операции в объеме трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРМП), 12 (16,0%) – в объеме радикальной цистэктомии с различными вариантами деривации и 11 (14,4%) – другие манипуляции.

За указанный период времени инфекция COVID19 выявлена у 11 (11,5%) пациентов, из них мужчин было 10, женщин – 1 ( табл. 1). Сочетание подтвержденной коронавирусной инфекции и КТ-признаков пневмонии отмечено в 9 случаях (82%), тяжелое течение заболевания в виде развития острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и необходимости перевода на механическую вентиляцию легких – в 3,1% случаев. Смертность за время госпитализации составила 3,1% случаев (n=3), и 2,1% (n=2) – после выписки из стационара в период 30-дневного наблюдения.

Средняя продолжительность пребывания пациента до операции в группе без подтвержденного диагноза COVID-19 составила 1,8 ±1,7 койко/дней, после операции – 7,3±7,7 койко/дней. Средняя продолжительность пребывания пациента до операции в группе с подтвержденным диагнозом COVID-19 составила 2,2 ±1,6 койко/дней, после операции 12,2 ± 8,9 койко/ дней.

Для выявления предикторов присоединения назокомиальной инфекции COVID-19 выполнен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Как видно из таблицы 2, выявлено два основных фактора риска, которые влияли на присоединение коронавирусной инфекции после операции: это возраст пациентов старше 65 лет и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре. Увеличение возраста пациента более 65 лет сопровождалось повышением риска возникновения инфекции в 1,27 раза.

Таблица 2. Однофакторный и многофакторный анализ для развития прогнозирования внутрибольничной SARS-CoV-2 инфекции
Table 2. Univariate and multivariate analysis for the development of nosocomial SARS-CoV-2 infection

Признак
Parameter
Группа COVID-19 (-)
COVID-19 Group (-)
Группа COVID-19 (+)
COVID-19 Group (+)
ОР (95% ДИ) p-value ОР (95% ДИ) p-value
Пол (мужской)
Gender (male)
0,24 (0,07 – 0,83) 0,025
Возраст > 65 лет
Age> 65 years
1,19 (1,13 – 3,4) 0,016
ИМТ >30 кг/м2
MI> 30 kg / m2
0,83 (0,035-0,94) 0,022
Койко/дней*>6
Bed/days *> 6
1,25 (0,068-0,074) 0,004 1,27 (1,06 – 1,4) 0,012

*-послеоперационные койко/дни * – postoperative beds / days

При проведении ROC анализа было выявлено, что возраст больного обладает высоким прогностическим фактором ROC – 76% (ДИ 95% 0,77-0,96), чувствительность – 77,8%; специфичность – 77,8% (рис.1). По результатам ROC-анализа влияние продолжительности пребывания пациента в стационаре явилась наиболее значимым в отношении риска инфицирования и 6 суток являются пороговым значением, при этом риск заражения вырастает на 79,7% (ДИ 95% 0,058-0,743) (рис.2). Остальные предикторы присоединения инфекции COVID-19 в послеоперационном периоде (пол, ASA балл, индекс массы тела) не показали своего значимого влияния.

Вероятность развития внутрибольничной COVID19 инфекции в зависимости от возраста пациента

Рис. 1. Вероятность развития внутрибольничной COVID19 инфекции в зависимости от возраста пациента
Fig. 1. Probability of developing nosocomial COVID19 infection depending on the patient's age

Вероятность развития внутрибольничной COVID19 инфекции в зависимости от длительности нахождения пациента в стационаре

Рис. 2. Вероятность развития внутрибольничной COVID19 инфекции в зависимости от длительности нахождения пациента в стационаре
Fig. 2. The probability of the development of nosocomial infections COVID19 depending on the duration of the patient's hospital stay

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с онкологическими заболеваниями характеризуются бОльшей восприимчивостью к инфекционным болезням в сравнении с показателями в общей популяции и повышенным риском осложнений COVID19-инфекции (в 3,5 раза 39% против 8%, р<0,001) и необходимостью проведения интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4,6-8]. Большинство урологических пациентов старше 65 лет и представляют собой группу риска, подверженную инфекции COVID-9 [9]. При анализе наших данных средний возраст пациентов составил 65,7±8,6 лет, при этом возраст больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией был значимо выше среднего уровня и составил 69,4±8,6 лет (U тест, р=0,02461), что подчеркивает необходимость усиления настороженности и приоритетного внимания прежде всего к пациентам старшей возрастной группы при планировании и выполнении оперативных вмешательств.

Основываясь на данных Китая, во многих странах было рекомендовано отсрочить все плановые операции или адъювантную химиотерапию у пациентов в ремиссии, увеличить защитные меры в отношении случаев с активным онкологическим процессом, в том числе в сочетании с инфекцией COVID-19 [7]. В тоже время H. Wang и соавт. предположили, что гораздо большим фактором риска для онкологических пациентов в условиях пандемии может стать отсутствие квалифицированной и высокоспециализированной медицинской помощи, в особенности для пациентов старшей возрастной группы [10]. Многие действующие медицинские ассоциации (EAU, ERUS, ESMO) выступили с обновленными клиническими рекомендациями, направленными на менеджмент плановых и неотложных урологических процедур, повышение селекции среди пациентов с рекомендованным хирургическим вмешательством [11, 12].

Лечение пациентов с раком предстательной железы, мочевого пузыря и почек, на которые приходится 7,1%, 3,0% и 2,2%, соответственно, всех онкологических случаев в мире, является неотъемлемой частью повседневной урологической практики [13]. Однако задержка в выполнении онкоурологических вмешательств может сказаться на развитии прогрессии заболеваний или повышении уровня смертности, в результате ограниченной доступности к аппаратам ИВЛ, анестезиологическому пособию (кадровый дефицит анестезиологов) [14]. Результатом анализа V. Ficarra и соавт. в сложившейся ситуации из-за распространения COVID-19 в онкоурологической практике явилось подразделение всех типов операций на четыре категории:

  • I категория –неотложные операции, отмена которых негативно сказывается на онкологических и функциональных результатах пациентов. Примером являются пациенты с раком мочевого пузыря (трансуретральная резекция (ТУРМП) стенки мочевого пузыря при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (НМИРМП) высокого риска или размере опухоли больше 2 см на момент постановки диагноза; радикальная цистэктомия с пациентов мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП) или рефрактерной carcinoma in situ; с герминогенными опухолями (радикальная орхфуникулэктомия); почечно-клеточным раком cT2-4 (радикальная нефрэктомия); уротелиальной карциномой верхних мочевыводящих путей (радикальная нефроуретерэктомия); раком предстательной железы высокого риска (радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией) или раком полового члена cT1G3 (резекция полового члена);
  • II категория –частично отложенные операции в регионах с ограниченным распространением инфекции COVID-19 при раке предстательной железы промежуточного и высокого риска, раке мочевого пузыря low grade или размером опухоли меньше 2 см (ТУРМП), почечно-клеточный раке cT1b (резекция почки или радикальная нефрэктомия);
  • III категория – полностью отложенные операции;
  • IV категория – любые онкоурологические заболевания, при которых хирургическое вмешательство может быть полностью заменено другими вариантом лечения [14].

K.D. Stensland и соавт. так же сообщили о похожих изменениях в практических рекомендациях онкоурологов с двумя принципиальными отличиями: во-первых, рекомендуется отложить большинство радикальных простатэктомий для всех групп риска рака предстательной железы или предложить подходящий вариант лучевой терапии в соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (NCCN); во-вторых, не рекомендовали проводить адреналэктомию при размере опухоли меньше 6 см [11]. A. Nowroozi и соавт. наоборот сообщили о важности проведения хирургических вмешательств в условиях чрезвычайной ситуации для ряда локализаций чувствительных к задержке по времени, таких как ТУРМП, радикальная цистэктомия или нефруретерэктомия [15]. В отношении же проведения периоперационного лекарственного лечения (неоадъювантная или адъювантная химиотерапии) онкоуролог в первую очередь должен руководствовать принципами доказанной эффективности для общей выживаемости пациента [16].

С учетом предложенной стратификации онкоурологических заболеваний, нами был отдан приоритет в лечении пациентов I-II категории неотложности хирургического вмешательства: плановое хирургическое лечение выполнено у 76 (79,2%) пациентов из них 56 (73,7%) случаев представлено I и II категориями. За 9-недельный период работы хирургического стационара инфекция COVID-19 выявлена у 11 (11,5% ) из 96 госпитализированных пациентов, из них мужчин было 10 (10,4%), женщин – 1 (1,04%). У 3 (3,13%) пациентов вследствии развития ОРДС потребовался перевод на искусственную вентиляцию легких. Аналогичная частота легочных осложнений сообщена A. McDermott и соавт. из Ирландии: у 7 из 101 пациента с клиникой инфекции SARS-CoV-2 в послеоперационном периоде у 3 были диагностированы серьезные нарушения дыхательной функции [17].

Частота летальности в течение 30 дней от осложнений инфекции SARS-CoV-2 составила 5 (5,2%) случаев и отмечена только среди мужчин старше 65 лет, из которых в 3 случаях смерть наступила после выполнения радикальной цистэктомии с деривацией мочи по Брикеру и 2 случаях – после радикальной простатэктомии, выполненной по поводу рака предстательной железы высокого риска прогрессирования. В другом наиболее крупном когортном исследовании «COVIDSurg Collaborative» в Великобритании 30-дневная общая летальность составила 23,8% (268 случаев из 1128 хирургических вмешательств), при этом летальность после урологических вмешательств была 1,1% (12 случаев из 1128 хирургических вмешательств) и была выше среди мужчин старше 70 лет (25,6% против 18,9%; p=0,023) [18].

При проведении факторного анализа на вероятность присоединения инфекции COVID-19 на госпитальном этапе оказалось, что наибольшее влияние имела продолжительность пребывания пациента в стационаре. Средняя продолжительность пребывания пациента после операции была значимо выше в группе с подтвержденным диагнозом COVID-19: 12,2 ±8,9 койко/дней против 7,32±7,7 койко/дней без вторичной инфекции, при этом пребывание пациента в стационаре более шести суток увеличивало риск присоединения инфекции SARS-CoV-2 на 79,7% (ДИ 95% 0,058-0,743). Полученные результаты указывают на важную роль раннего послеоперационного восстановления и реабилитации пациента, о чем ранее сообщалось в нескольких собственных работах [19,20]. Принципы хирургии раннего быстрого послеоперационного восстановления (fasttrack) используются для оптимизации всех этапов периоперационного процесса и включают подготовку к хирургическому вмешательству, весь интраоперационный период и послеоперационный этап и содержат отказ от таких традиционно используемых манипуляций, как подготовка кишечника, назогастральная интубация, дренирование зоны вмешательства, длительное наблюдение пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, парентеральное питание, применение наркотических анальгетиков. Это не только не увеличивает частоту развития осложнений, но и приводит к более раннему восстановлению пациентов, к сокращению продолжительности койко/дней и соответственно являются оптимальным методом ведения хирургических пациентов в условиях пандемии COVID-19.

Таблица 3. Варианты сортировки хирургических случаев во время пандемии COVID-19 на основе рекомендаций рабочей группы EAU
Table 3. Options for triage of surgical cases during the COVID-19 pandemic based on the recommendations of the EAU working group

Локализация
Localization
Рекомендуемый объем лечения
Recommended amount of treatment
Обоснование варианта лечения
Rationale for a treatment option
Койко-дней
Hospitalization days
Рак мочевого пузыря
Bladder cancer
Радикальная цистэктомия при МИРМП* ±НХТ*
Radical cystectomy
Задержка выполнения цистэктомии при МИРМП на 90 дней увеличивает частоту статуса N+ [22], снижает продолжительность ОВ и БРВ [23], и связана с повышением pT стадии [24]
A 90-day delay in cystectomy for MIBC increases the incidence of N + status [22], decreases the duration of OS and RFS [23], and is associated with an increase in pT stage [24]
5-8 дней [25]
5-8 days [25]
Радикальная цистэктомия при рефрактерной CIS*
Radical cystectomy for refractory CIS *
   
ТУРМП при cT1 опухолях
TUR of the bladder in cT1 tumors
Опухоли cT1 выявляются в 50% случаев, и представляет значительный риск пропустить МИРМП [26]
CT1 tumors are detected in 50% of cases, and pose a significant risk of missing MIBC [26]
1 день в рамках дневного стационара
1 day as part of a day hospital
Герминогенные опухоли яичка Testicular germ cell tumors Орхфуникулэктомия при подозрении на опухоль
Orchfuniculectomy for suspected tumor
Ограниченные данные о влиянии отсроченной орхиэктомии [27]. Потенциально влияет на ОВ, должна быть приоритетной манипуляцией Limited data on the impact of delayed orchiectomy [27].
Potentially affects OS, should be a priority manipulation
 
Забрюшинная лимфаденэктомия после НХТ*
Retroperitoneal lymphadenectomy after NHT
Может быть предложена лучевая терапия после НХТ, при ограниченных ресурсах реанимации [28]
Radiation therapy may be offered after NHT, with limited resuscitation resources [28]
4-6 дней (открытая хирургия) [29] 4-6 days (open surgery) [29]
Отдавать предпочтение химиотерапии и лучевой терапии
Give preference to chemotherapy and radiotherapy
  1-3 дня (МИХ*) 1-3 days
Рак почки
Kidney cancer
НЭ при опухолях cT3+ в т.ч. при опухолевых тромбах
NE in cT3 + tumors, incl. with tumor thrombi
Распространенные опухоли, тромбы НПВ* могут быстро прогрессировать и влияют на ОВ, частоту осложнений Advanced tumors, IVC blood clots * can progress rapidly and affect OS, complication rates НЭ -3 дня [30] При тромбэктомии до 5-10 дней [31]
NE – 3 days [30] For thrombectomy up to 5-10 days [31]
Операция при опухолях cT1 могут быть отложены или заменены на аблативные методы Operation in tumors cT1 may be delayed or replaced with ablative methods    
Операция при опухолях cT2 могут быть отложены при оценке возраста,симптомов, коморбидности и скорость роста опухоли
Surgery for cT2 tumors may be delayed when assessing age, symptoms, comorbidity, and tumor growth rate
При опухоли cT1–2 отсрочка операции на 3 месяца не связана с уменьшением СВ или ОВ
For cT1-2 tumors, postponement of surgery by 3 months not associated with a decrease in SV or RH
1-2 дня (МИХ*) 2-4 дня (открытая хирургия) [32] 1-2 days (minimally invasive surgery *) 2-4 days (open surgery) [32]
Рак предстательной железы
Prostate cancer
Большинство РПЭ* должны быть отменены
Most RPE * should be canceled
РПЭ может быть предложена только для пациентов высокого риска с учетом возраста и риска. Можно отдать приоритет другим методам лечения, т.к. задержка лечения ≤12 месяцев не влияет на показатели выживаемости
RPE can only be offered for high-risk patients, given age and risk. You can give priority to other treatment methods, because delayed treatment ≤12 months does not affect survival rates
0-2 дня [33]
0-2 days [33]
Опухоли ВМВП*
Tumors of the upper urinary tract
Нефруретерэктомия при опухолях cT1 или high grade
Nephrureterectomy for cT1 or high grade tumors
3-месячная задержка связана с прогрессией для всех пациентов и уменьшением СВ при МИ* заболевании [34]
A 3-month delay is associated with progression for all patients and a decrease in CO in MI * disease [34]
1-4 дня [35]
1-4 days [35]
  На ранней стадии заболевания есть высокий риск недооценить МИ* [35]
At an early stage of the disease there is a high risk of underestimating MI * [35]
 
Опухоли надпочечника Tumors of the adrenal gland Подозрение на АКР* или размер > 6 см выполнить адреналэктомию
Suspected adrenocortical cancer * or size > 6cm perform adrenalectomy
АКР очень быстро прогрессирует, радикальная операция влияет на ОВ [36]
Adrenocortical cancer progresses very quickly, radical surgery affects OS [36]
0-1 дней [37]
0-1 days [37]
Отложить адреналэктомию при благоприятных КТ-признаках или < 6 см Postpone adrenalectomy if CT findings are favorable or <6 cm Опухоли > 6 см чаще представлены карциномой
Tumors > 6 cm are more often carcinoma
Рак уретры/ полового члена Urethral/penile cancer Клинически инвазивный тип рака Clinically invasive type of cancer Данные по этим редким опухолям ограничены. Резекция полового члена может быть выполнена амбулаторно, что влияет ресурсы больницы
Data on these rare tumors are limited. Penile resection can be performed on an outpatient basis, which affects hospital resources
1 день в рамках дневного стационара
1 day as part of a day hospital

*МИРМП - мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря; НХТ - неоадъювантная химиотерапия; CIS- карцинома in situ; АКР - адренокортикальный рак; МИ - мышечная инвазия; ВМВП - верхних мочевыводящих путей; ОВ - общая выживаемость; СВ - скорректированная выживаемость; БРВ - безрецидивная выживаемость; КТ - компьютерная томография; РПЭ - радикальная простатэктомия; МИХ - минимально инвазивная хирургия; НПВ - нижняя полая вена
*MIRMP - muscle-invasive bladder cancer; NHT, neoadjuvant chemotherapy; CIS carcinoma in situ; ACR - adrenocortical cancer; MI - muscle invasion; VMVP - upper urinary tract; OS - overall survival; SV, adjusted survival; BRV - disease-free survival; CT - computed tomography; RPE, radical prostatectomy; MIS - minimally invasive surgery; IVC - inferior vena cava

К сожалению, данные о работе онкоурологической службы в условиях первой волны пандемии COVID-19 крайне ограничены. С учетом необходимости перестройки хирургического стационара в указанный период мы рассмотрели общедоступные клинические рекомендации по онкологической практике, чтобы попытаться сформулировать рекомендации, подходящие для онкоурологического стационара. На основании анализа ряда действующих клинических рекомендаций мы сформулировали и внедрили в работу следующие положения: организация лечения пациента, выбор оптимального метода лечения, изменения порядка пребывания пациента в хирургическом стационаре.

Организации лечения пациента. Пациенту должны быть даны рекомендации о выборе ближайшего к нему медицинскому учреждению, способного предложить максимальную специализированную помощь в его ситуации. Кроме того, должен осуществляться строгий предоперационный скрининг на носительство COVID-19 инфекции для пациентов с планируемой госпитализацией в стационар. Данный пункт решается не только за счет ПЦР анализа на инфекцию или выполнением КТ грудной клетки перед поступлением в стационар, но и обязательным внедрением члена инфекционного контроля (врач-эпидемиолог или инфекционист) в работу мультидисциплинарной команды для ведения пациентов с онкоурологической патологией и подтвержденным или подозреваемым COVID-19 статусом.

Выбор оптимального метода лечения. Необходимо составить список нозологий и вариантов лечения, которые не могут быть отложены на неопределенный период времени (табл. 3). Действующие клинические рекомендации должны быть адаптированы к местным ресурсам (доступность оказания анестезиологического пособия, свободные аппараты ИВЛ) и эпидемиологической ситуации [21]. При необходимости часть малоинвазивных процедур (цистоскопия, уродинамическое исследование, биопсия предстательной железы, внутрипузырная терапия) может быть перераспределена на амбулаторное звено или дневной стационар, поскольку амбулаторному звену легче адаптироваться к новым правилам социального дистанцирования и сведению к минимуму ненужные взаимодействий при сохранении высокого качества лечения путем интеграции новых технологий, таких как телемедицина [21].

Изменении порядка пребывания пациента в хирургическом стационаре. Изменения коснулись порядка организации работы в отделении и в операционных комнатах. Данное изменение связано с необходимостью обеспечить плановую госпитализацию пациентов в стационар в условиях 2-й и даже 3-й волны пандемии COVID-19 [21]. На практике этот пункт был реализован следующим образом:

  1. создание интегрированных рабочих команд с минимальным контактом друг с другом. Это означает, что часть штата работает только с пациентами в отделении и является дежурной, то есть выполняет наблюдение, коррекцию назначений, плановые и экстренные манипуляции на послеоперационном этапе. Вторая часть штата обеспечивает работу на догоспитальном этапе и в операционной комнате. Третья часть команды работает только в амбулаторном звене и стационаре одного дня. Контакты между группами минимизированы и заменены на видеоконференции для обсуждения клинических ситуаций;
  2. обеспечение максимальной реабилитации пациентов на послеоперационном этапе с использованием принципов раннего послеоперационного восстановления, что положительно сказывается на продолжительности пребывания пациента в стационаре [19, 20];
  3. соблюдение мер социального дистанцирования в условиях отделения, которые реализуются за счет уменьшение коечной нагрузки на одну палату (не более двух пациентов на площадь помещения до 30 м2). В случае продолжительного пребывания пациента в стационаре (при радикальной цистэктомии, тромбэктомии из нижней полой вены, открытой забрюшинной лимфаденэктомии) требуется изоляция пациента в одноместную палату с уменьшением перекрестного контакта с медицинским персоналом.

ВЫВОДЫ

Организация медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19 представляет собой большую проблему, стоящую перед системами здравоохранения по всему миру. Согласно действующим рекомендациям ВОЗ любые хирургические вмешательства следует откладывать в регионах с высокой заболеваемостью COVID-19 в виду ограниченных трудовых и ИВЛ ресурсов, коечной мощности клиник. Тем не менее, при планировании хирургического лечения необходимо учитывать накопленные знания в отношении прогноза онкоурологических заболеваний. Все работники здравоохранения должны предпринимать достаточные меры по защите от распространения COVID-19 при работе с пациентами.

Текущие рекомендации, которые мы сегодня используем в работе нашего центра, основаны на ограниченных данных доступных в литературе, и могут быть изменены при долгосрочном наблюдении за применяемыми мерами.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Heymann DL, Shindo N. COVID-19: what is next for public health? Lancet 2020;395(10224):542‐545. doi:10.1016/S0140-6736(20)30374-3
  2. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Минздрав России. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Рабочая версия №6, Москва, 2020. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID -19_v6.pdf/ [Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Temporary guidelines. Ministry of Health of Russia. Ministry of Health of the Russian Federation. Working version No. 6, Moscow, 2020. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf/ (In Russian)]
  3. Обновленная стратегия борьбы с COVID-19. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Рабочая версия от 14.04.2020г, Женева. URL: https://www.who.int/ docs/default-source/coronaviruse/covid19-strategy-update-2020-ru.pdf?sfvrsn=29da3ba0_19. [Updated strategy to combat COVID-19. Recommendations of the World Health Organization. Working version dated 04.04.2020, Geneva. URL: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/covid19-strategy-update-2020-ru.pdf?sfvrsn=29da3ba0_19 (In Russian)]
  4. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Трофимова О.П., Ткачев С.И. Возможный алгоритм ведения больных раком предстательной железы в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Онкоурология 2020;16(1):124-128. doi: 10.17650/1726-9776-2020-16-1-124-128. [Matveev V. B., Volkova M. I, Trofimova O. P., Tkachev S. I. Potential algorithm of prostate cancer management during the pandemic of coronavirus infection (covid-19). Oncourologia = Cancer urology 2020;16(1):124-128. doi: 10.17650/1726-9776-2020-16-1-124-128. (In Russian)]
  5. Инструкция об организации работы по диагностике новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Письмо Роспотребнадзора от 18.03.2020 №02/4457-2020-27. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D 1%83%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BB%D0%B0%D 0%B1%20%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%20COVID.pdf [Instructions on the organization of work on the diagnosis of a new coronavirus infection (COVID-19). Rospotrebnadzor letter dated 03/18/2020 No. 02 / 4457-2020-27. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/ news/%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%86%D0%B8% D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BB%D0%B0%D0%B1%20%D0%B4%D0%B8%D0% B0%D0%B3%20COVID.pdf (In Russian)]
  6. Dasgupta P. Covid-19 and urology. BJU Int 2020;125(6):749. doi:10.1111/bju.15104;
  7. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21(3):335‐337. doi:10.1016/S1470- 2045(20)30096-6;
  8. Ueda M, Martins R, Hendrie PC, McDonnell T, Crews JR, Wong TL, et al. Managing cancer care during the COVID-19 pandemic: agility and collaboration toward a common goal. J Natl Compr Cancer Netw 2020. (In press). doi: 10.6004/jnccn.2020.7560.
  9. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for critically ill patients with COVID-19. JAMA 2020;323(15):1499–500. doi: 10.1001/jama.2020.3633.
  10. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol 2020;21(4):e181. doi:10.1016/S1470-2045(20)30149-2;
  11. Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, Lee CT, Briganti A, Catto JWF, et al. Considerations in the Triage of Urologic Surgeries During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol 2020;77(6):663‐666. doi:10.1016/j.eururo.2020.03.027;
  12. Mottrie A. ERUS (EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19 emergency. 2020 URL: https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guidelines-during-covid-19- emergency/
  13. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer Statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394–424;
  14. Ficarra V, Novara G, Abrate A, Bartoletti R, Crestani A, De Nunzio C,et al. Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020;72(3):369-375. doi: 10.23736/S0393-2249.20.03846-1.
  15. Nowroozi A, Amini E. Urology practice in the time of COVID-19. Urol J 2020;17(3):326. doi:10.22037/uj.v0i0.6065;
  16. Sommer SG, Powles T. Advice for medical oncology care of urological cancer patients during the COVID-19 pandemic. Eur Urol Eur Urol 2020;S0302-2838(20)30262-1. doi:10.1016/ j.eururo.2020.04.030;
  17. 1McDermott A, O'Kelly J, de Barra E, Fitzpatrick F, Little DM, Davis NF.. Perioperative outcomes of urological surgery in patients with SARS-CoV-2 infection. Eur Urol 2020;78(1):118- 120. doi: 10.1016/j.eururo.2020.05.012
  18. Myles PS, Maswime S. Mitigating the risks of surgery during the COVID-19 pandemic. Lancet 2020;396(10243):2-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31256-3
  19. Носов А.К., Рева С.А., Беркут М.В., Петров С.В. Программа раннего восстановления при радикальном хирургическом лечении больных раком предстательной железы: опыт специализированного стационара. Онкоурология 2016;12(4):60-69. [Nosov A.K., Reva S.A., Berkut M.V., Petrov S.B. Early recovery program in the radical surgical treatment of patients with prostate cancer: experience of the specialized hospital . Oncourologia = Cancer urology 2016;12(4):60-69. doi: 10.17650/1726-9776-2016-12-4-60-69. (In Russian)]
  20. Носов А.К., Петров С.Б., Лушина П.А.,Беркут М.В., Семенов А.В., Саад А.Е. Fast Track при резекции почки. Онкоурология 2019;15(3):47-55. doi: 10.17650/1726-9776-2019-15-3-47-55. [Nosov A.K., Petrov S.B., Lushina P.A., Berkut M.V., Semenov A.V., Saad A.E. Fast track for partial nephrectomy. Oncourologia = Cancer urology 2019;15(3):47-55. doi: 10.17650/1726-9776-2019-15-3-47-55. (In Russian)]

Комментарии

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2020 год
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2020 год
Выпуски