А.А. Ткачев, М.М. Мусаев
БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница № 2» (г. Череповец)
Стриктура уретры — одна из труднорешаемых проблем в урологии. Причиной тому зачастую является неадекватный выбор метода реконструкции уретры.
Материалы и методы. К настоящему времени нами были прооперированы 23 пациента со стриктурой уретры. Причиной стриктуры в 5 случаях явился травматический разрыв уретры (с переломом костей таза и повреждением мембранозного отдела — 3 случая, изолированное повреждение проксимальной части бульбарного отдела и пенильного — по 1 случаю соответственно). Ятрогенно-ишемический характер сужения просвета мочеиспускательного канала был диагностирован в 10 наблюдениях (проксимальная часть бульбарного отдела — 7, меатус — 1, мембранозный отдел — 1, пенильный отдел — 2). Ксеротический облитерирующий баланопостит имел место в 5 случаях, поражение распространялось на наружное отверстие уретры и ладьевидную ямку. У 2 пациентов выраженный спонгиофиброз был выявлен на фоне сахарного диабета 1-го типа и занимал ладьевидную ямку, пенильный и бульбарный отделы. Аналогичная протяженность облитерации имела место у одного пациента с воспалительной стриктурой. С целью восстановления проходимости уретры расширяющая пластика с использованием слизистой щеки была применена в 17 случаях (2 случая — двухэтапная пластика, один из них — коррекция рецидивной стриктуры). Расширяющая пластика проводилась в дорсальной модификации Asopa. Забор слизистой щеки по общепринятой методике с ушиванем дефекта производился с одной стороны у 14 пациентов, с двух сторон — у 3 пациентов. Стриктура локализовалась в ладьевидной ямке — 4 наблюдения, в пенильном отделе — 3 наблюдения, стриктура занимала 2 и более отделов — 2 наблюдения.
По аналогичной методике были оперированы 3 пациента с ятрогенно-ишемическими стриктурами в проксимальной части бульбарного отдела уретры и 1 с мембранозной стриктурой. Полное замещение поврежденной слизистой ладьевидной ямки произвели в 3 случаях, при этом в 2 из них операция произведена в один этап. Двухэтапная пластика пенильной стриктуры на сегодняшний день применена в 1 случае. Анастомоз конец-в-конец проведен у 8 пациентов (1 случай коррекции рецидива). Предпочтению анастамозу конец-в-конец отдавали в случае локализации сужения протяженностью до 20 мм в проксимальной части бульбарного отдела уретры (4 первичных вмешательства, 1 — коррекция рецидивной стриктуры). Единственным возможным методом оперативного лечения данный вид пластики остается у пациентов с травматическим разрывом мембранозного отдела уретры, сопровождающимся расхождением краев уретры, — 3 наблюдения.
Результаты. Результат оценивали как удовлетворительный при отсутствии остаточной мочи, симптомов нижних мочевыводящих путей, свободной проходимости уретры для инструмента 16 Fr (14 Fr для стриктур, поражающих 2 и более отдела). Анастомоз конецв-конец. В данной группе из 7 пациентов рецидив имел место в одном наблюдении после коррекции стриктуры уретры вследствие посттравматического разрыва мембранозного отдела. Адекватная проходимость была восстановлена бужированием. Расширяющая пластика уретры с использование слизистой щеки. У всех 5 пациентов с локализацией стриктуры в области наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки при проведении одноэтапной операции были получены удовлетворительные результаты. При локализации стриктуры в бульбарном отделе (2 пациента) рецидив имел место в 1 наблюдении. Причину данного осложнения мы видим в неадекватной фиксации лоскута к кавернозным телам, повлекшей за собой нарушение трофики свободного лоскута. Рецидивная стриктура была устранена анастомозом конец-в-конец. Также рецидив вследствие аналогичной технической погрешности на этапе освоения методики был отмечен у одного из трех пациентов с локализацией стриктуры на границе бульбарного и мембранозного отделов. Короткая рецидивная стриктура была устранена путем трансуретральной резекции. Осложнения имели место у 2 из 5 пациентов с ятрогенно-ишемической стриктурой пенильного отдела, леченных ранее длительным бужирование и тунелизацией. Развившиеся в послеоперационном периоде гнойные осложнения привели к формированию рецидивной стриктуры. В одном случае произведена повторная двухэтапная пластика. В другом наблюдении периодическое бужирование позволило пациенту сохранить адекватное мочеиспускание и тем самым отказаться от повторного оперативного вмешательства.
Аналогичные осложнения в виде локального рецидива и свища в проекции венечной борозды имели место у пациента с воспалительной стриктурой, поражающей всю переднюю уретру. Тем не менее оперативное лечение сделало возможным избавить пациента от мочевого надлонного свища и восстановить самостоятельный акт мочеиспускания. В двух других случаях протяженных стриктур, причиной которой явился спонгиофиброз (так называемая «стриктурная болезнь уретры») без выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой, послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы. Восстановление проходимости уретры путем анастомоза конец-в-конец позволяет достичь основных целей успешной реконструктивной операции — устранения спонгиофиброза и восстановления непрерывного слизистого слоя уретры. Предпочтение данной операции следует отдавать при локализации стриктуры в бульбарном и мембранозных отделах. При этом необходимо учитывать тот факт, что протяженность стриктуры не должна превышать пределы, при которых анастомоз приведет к искривлению полового члена и созданию натяжения между фиксируемыми концами. Чем дистальнее в бульбарном отделе располагается стриктура, тем короче допустимые пределы. При травматическом разрыве мембранозного или проксимального отдела уретры с расхождением концов уретры и, как следствие, потерей оси уретры анастомоз конец-в-конец является единственным методом восстановления ее проходимости. Только отсутствие натяжения анастомоза, проведение его в пределах слизистого слоя со спатуляцией сшиваемых концов позволяет надеяться на хороший результат операции. При локализации стриктуры в ладьевидной ямке, пенильном отделе уретры, протяженных стриктурах бульбарного отдела, в том числе и при вовлечении мембранозного отдела, оптимальным методом реконструкции следует считать расширяющую пластику с использованием свободного буккального лоскута. Мы отдаем предпочтение дорсальной модификации Asopa. Необходимое условие успешной операции — адекватная фиксация лоскута к подлежащим тканям. Наличие признаков воспалительного процесса является показанием к двухэтапной пластике.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 97-98
Комментарии