При поддержке препарата АФАЛАЗА

Осложненные инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы

27.05.2020
2109
0

Выступая на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии-2020», д.м.н., уролог, детский уролог-андролог, профессор клиники Гиссенского университета им. Юстуса Либиха Флориан Вагенленнер (Florian Wagenlehner) рассказал о возможностях современной диагностики и терапии пиелонефрита.

Он сообщил, что диагноз пиелонефрита современными урологами ставится достаточно легко с помощью известных большинству специалистов диагностических методов. Далее профессор Ф. Вагенленнер отметил, что в патофизиологии осложненных инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (оИМП) существует огромное пространство для исследований, которые необходимо иметь в виду урологам. В качестве примера докладчик познакомил коллег с одним из исследований, в котором изучалась патофизиология цистита. «В этой работе было показано, что после четырех часов с момента появления инфекции в организме пациента возникает тромбоз, вызываемый особым механизмом защиты. И когда в такой ситуации в качестве антикоагулянта применялся гепарин, то кровяные сгустки разрушались, в результате чего резко увеличивалась статистика смертности среди пациентов», – пояснил он.

«Благодаря системе ORENUC (система стратификации факторов риска развития ИМП на несколько категорий), анализирующей факторы риска у пациентов с ИМП, мы знаем, что результаты лечения у пациентов, чьи факторы риска установлены вне мочеполовой системы (новорожденные, недоношенные дети, мужской пол, беременность, плохо контролируемый сахарный диабет, клинически значимая иммуносупрессия), отличаются от результатов лечения больных, чьи факторы риска связаны с нефропатией и вероятностью более тяжелого исхода (клинически значимая почечная недостаточность, поликистозная нефропатия, интерстициальный нефрит, например из-за анальгетиков) или от результатов терапии пациентов с факторами риска из-за осложнений после обструкции мочеточника», – сообщил докладчик.

Профессор Ф. Вагенленнер отметил, что он и его коллеги также принимают к сведению различные данные исследований глобальной распространенности урологических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: «В исследовании, проводимом на протяжении 15 лет (с 2003 по 2018 г.) были проанализированы клинические истории 27 230 пациентов из 26 стран. В этой работе было показано, что все патогены были достаточно предсказуемы и конкретны, поскольку при анализе бактериального спектра оИМП и его сопоставлении с неурологическими инфекциями можно было отметить определенные пересечения фактов. В частности, в самых разных географических регионах можно наблюдать энтерококк и синегнойную палочку, что является следствием попадания в организм человека инородного тела. Но есть и специфические моменты, характерные именно для оИМП, которые приводят к осложненному пиелонефриту и тяжелому уросепсису. Кроме того, за последние 10 лет наблюдается увеличение частоты уросепсиса у урологических пациентов, и особенно – у пожилых. При этом особое внимание следует обратить на устойчивый к антибиотикам уросепсис, поскольку такая ситуация связана с проблемой резистентности его возбудителей к антибактериальным препаратам, которая в связи с этим становится крайне острой, а эмпирическая терапия у таких пациентов наиболее сложна и требует разработки индивидуальных стратегий».

Учитывая все вышесказанное, докладчик сообщил, что для современной терапии больных оИМП/пиелонефритом урологам необходимы антибиотики «новой волны». Среди препаратов, которые уже вышли на фармацевтический рынок, профессор Ф. Вагенленнер сделал особенный акцент на исследование по применению меропенема/ваборбактама и фосфомицина. Так, в исследовании TANGO I был проведен анализ терапии пациентов с острым осложненным пиелонефритом комбинацией меропенема с ваборбактамом по сравнению с терапией пиперациллином/тазобактамом. «Обратите внимание на конечную точку этого исследования (сочетание симптомов и микробиологических результатов), – подчеркнул докладчик. – Здесь можно наблюдать иногда даже более высокую эффективность первой комбинации по сравнению со второй. Другими словами, мы можем целевым образом работать с устойчивыми карбапенем-резистентными бактериями».

Далее профессор Ф. Вагенленнер остановился на характеристике второго препарата – цефидерокола, который уже вышел на европейские фармацевтические рынки. «Это синтетический препарат, в котором боковая цепь С-3² увеличивает проницаемость наружных мембран грамотрицательных бактерий, обеспечивает низкую аффинность к β-лактамазам, а боковая цепь С-7³ повышает устойчивость против β-лактамаз. Катехиновый фрагмент обеющим ферментам (АГМФ), которые похожи на β-лактамазы тем, что они способны также разрушать аминогликозиды. В одном из исследований, приведенных профессором Ф. Вагенленнером, было показано, что у пациентов с септическими инфекциями, вентилятор-ассоциированной пневмонией и внутрибольничной пневмонией, вызванных карбапенем-резистентными энтеробактериями, терапия плазомицином давала гораздо лучшие результаты совокупной вероятности выживания, чем у пациентов, которые находились на сочетанной терапии колистином с меропенемом или на лечении тигециклином.

В другом исследовании, упомянутом докладчиком, был проведен анализ внутривенного лечения фосфомицином по сравнению с терапией пиперациллином/тазобактамом у пациентов с оИМП или пиелонефритом. «При этом фосфомицин не показал более низкой эффективности, чем пиперациллин/тазобактам, а иногда его эффективность была и выше, – сказал профессор Ф. Вагенленнер. – В некоторых случаях в данном исследовании мы клонировали бактерии, убеждаясь в том, что кишечные палочки являются аналогичными тем, которые вызывали инфекционный процесс вначале».

В заключение своего доклада Флориан Вагенленнер привел рекомендации Европейской урологической ассоциации, которые включают вышеупомянутые им антибактериальные препараты, уже появившиеся на европейском фармацевтическом рынке. «Если же говорить о тяжелом уросепсисе и осложненных формах пиелонефрита, то фторхинолоны уже не рекомендуются для лечения пациентов с такими тяжелыми инфекциями, поскольку резистентность микроорганизмов к этим препаратам очень высока. Кроме того, я не уверен, что тазобактам следует использовать у пациентов с тяжелым уросепсисом в дозировке 1,5 мг 3 раза в сутки, сейчас более актуальной является дозировка 2,5 мг, которая хорошо переносится. Надеюсь, что в случае с тяжелым уросепсисом будет использоваться та же дозировка, как в случае цефтазидим/ авибактам (2,5 мг), поскольку при этом охватывается более широкий спектр бактерий, устойчивых к карбапенемазам. Кстати, в связи с этим можно было бы пересмотреть и использование аминогликозидов, ведь исследования показывают, что монотерапия аминогликозидами эффективна при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевой системы, и особенно в сочетании с ингибиторами карбапенемаз и β-лактамаз», – резюмировал докладчик.

Комментарии