This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Особенности нарушения гемостаза и фибринолиза при различных клинических формах мочекаменной болезни

04.05.2015
103
0

Е. Т. Голощапов, Г. Б. Лукичев, Ю. А. Игнашов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Проведена оценка состояния свертывающей системы крови и фибринолитической активности мочи у 436 больных с мочекаменной болезнью и 30 здоровых из контрольной группы. Результаты исследования показали, что у больных с мочекаменной болезнью имеется склонность к гиперкоагуляции и снижению фибринолитической активности мочи, причем выраженность этих нарушений была наибольшая у пациентов с двусторонним нефролитиазом.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь; двусторонний нефролитиаз; фибринолитическая активность мочи.

Введение

Под мочекаменной болезнью (уролитиазом) понимают хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ и образованием камней в почках. Субстратом для формирования конкрементов являются составные части мочи. В структуре урологической заболеваемости мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест [1, 2]. Помимо высокой распространенности, значимость мочекаменной болезни обусловлена тяжелыми осложнениями заболевания. Наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни является билатеральный нефролитиаз. Высокая вероятность рецидивирования конкрементов, отсутствие единой точки зрения на этиопатогенез и профилактику мочекаменной болезни свидетельствует о необходимости глубокого и полного изучения состояния систем и органов у таких больных.

Единой точки зрения на природу литогенеза в настоящее время нет. Это связано с наличием большого числа факторов, способствующих формированию и росту конкрементов. Основные аспекты литогенеза можно изучить путем анализа сложных процессов кристаллогенеза на основе определения элементарных структурных единиц и протекающих в них элементарных явлений. При таком подходе к анализу выделяют следующие четыре аспекта: 1) физико-химическую основу процесса, обусловливающую состояние роста, растворения и равновесия в разных комбинациях; 2) факторы, определяющие ход процесса, среди которых наиболее важными являются число фаз и их составы, пересыщение, температура, давление, дефектность кристаллов; 3) молекулярные и макроскопические механизмы роста и растворения, включающие пограничные процессы захвата кристаллом частиц и адсорбции, объемные процессы диффузии и конвекции в растворе, диффузии и развития напряжений в кристалле; 4) особенности вещества, в которых реализуются эти процессы [3]. Таковы теоретические предпосылки возникновения и роста любого кристалла, в том числе и биологического происхождения. Перенос этих положений на медикобиологическую основу приводит к следующим заключениям: 1) физико-химическая составляющая литогенеза — это гиперкальциемия, гиперкальциурия и гипомагнийемия любого генеза; 2) факторы, определяющие ход процесса — высокая концентрация мочи, наличие матричных структур, таких как фибрин, бактерии и слущенные эпителиальные клетки; 3) молекулярные и макроскопические механизмы роста и растворения — литические компоненты (урокиназа, плазмин), вырабатываемые в почках и мочевых путях; 4) особенности строения структуры, в которой реализуется рост кристаллов — различные анатомические особенности мочевого тракта.

Одна из концепций, объясняющих механизм формирования конкрементов в почках, предложена С. A. Charlton [4, 5]. Согласно данной гипотезе, определяющую роль в литогенезе играет нарушение фибринолитической активности мочи. В обычных условиях содержащийся в моче уромукоид разлагается плазмином, который образуется в результате активации плазминогена ферментом урокиназой. Снижение уровня урокиназы тормозит данный процесс, в результате чего уромукоид становится матрицей, на которую осаждаются соли и образуются конкременты. В ряде исследований показана также роль других факторов свертывания крови в развитии мочекаменной болезни, однако работ по данной тематике недостаточно./p>

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния гемостаза и фибринолиза при разных клинических формах уролитиаза.

Таблица 1. Распределение больных нефролитиазом по вариантам клинического течения заболевания и полу (n = 436)

Клиническая форма нефролитиаза Число больных Мужчины (М) Женщины (Ж) Соотношение M : Ж
Камень почки 110 28 82 1 : 2.92
Камень мочеточника 56 16 40 1 : 2,5
Двусторонние камни почек 270 142 128 1 : 0.90
Всего 436 186 250 1 : 1,34

Материал и методы исследования

В урологической клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проведен комплексный анализ состояния системы гемостаза и фибринолиза у 436 больных с различными клиническими формами нефролитиаза в зависимости от вариантов течения заболевания. У 110 (25,2 %) обследованных были камни одной почки, у 56 (12,8 %) больных — камни мочеточника, у 270 (62,0 %) больных — двусторонние камни почек и/или мочеточников. Контрольную группу составили 30 человек без мочекаменной болезни.

Среди обследованных нами больных нефролитиазом женщин было 265 (60,7 %), а мужчин — 171 (39,3 %). В группе больных с камнями почек число женщин более чем в 3 раза превышало количество мужчин. Почти в 2 раза больше женщин по сравнению с мужчинами было и в группе с камнями мочеточников. Данные относительно распределения больных с различной локализацией камней в зависимости от пола представлены в таблице 1.

Средний возраст обследованных больных нефролитиазом составил 48,6 ± 1,3 года. У женщин с камнями мочеточников средний возраст составил 40,2 ± 1,7 года, у мужчин с этой же формой нефролитиаза — 41,0 ± 4,4 (р > 0,05). При билатеральных рецидивирующих камнях средний возраст женщин был существенно ниже — 46,1 ± 2,2 года, чем у мужчин — 55,7 ± 2,7 года (р < 0,001). Пациентам проводили общеклинические, биохимические, инструментальные, рентгенологические и радиоизотопные, а также специальные исследования, позволяющие оценить состояние всех фаз свертывающей системы крови и фибринолитическую активность крови и мочи [6].

Результаты и их обсуждение

Показатели гемокоагуляции у больных с различными клиническими формами нефролитиаза представленные в таблице 2. Эти данные свидетельствуют о выраженном повышении свертывающей активности крови у больных билатеральным нефролитиазом по сравнению с группами пациентов, имеющими единичные, впервые выявленные конкременты в мочевых путях.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей гемокоагуляции у больных с различными клиническими формами нефролитиаза (Х ± Sх) (n = 436)

Показатели
коагулограммы
Контроль
(n = 30)
Камень почки
(n = 110)
Камень мочеточника
(n = 56)
Двусторонние камни почек
(n = 270)
Время свертывания
крови, с
491,6 ± 18,3
P
460,3 ± 11,7
>0,05
427,5 ± 15,9
<0,05
360,0 ± 10,1
<0,001
Время рекальцификации плазмы, с 110,2 ± 5,2
P
108,7 ± 5,1
>0,05
106,9 ± 3,1
>0,05
67,1 ± 2,5
<0,01
Фибриноген, г/л 2,79 ± 0,11
P
3,88 ± 0,09
<0,01
4,11 ± 0,21
<0,01
6,14 ± 0,19
<0,001
Гепарин, с 12,8 ± 0,7
P
10,4 ± l,l
>0,05
11,3 ± 0,7
>0,05
9,5 ± 1,6
< 0,01
Тромбиновое время, с 30,1 ± 1,2
Р
31,4 ± 1,9
>0,05
29,7 ± 1,1
>0,05
21,3 ± 3,1
<0,01

Результаты исследования фибринолитической активности мочи у больных с различными формами мочекаменной болезни и у здоровых из контрольной группы представлены в таблице 3. У больных с камнями почки как односторонними, так и двусторонними, достоверно ниже уровень фибринолитической активности мочи по сравнению с контрольной группой. При этом наибольшее снижение этого показателя отмечено у пациентов с двусторонними уролитиазом.

Таблица 3 Фибринолитическая активность мочи у больных нефролитиазом при различных вариантах клинического течения заболевания (n = 436)

Форма клинического течения нефролитиаза Фибринолитическая активность мочи 10-5 г/л/с Р
Камень почки (n=110) 6,67 ± 0,17 <0,01
Камень мочеточника (n=56) 7,95 ± 0,17 >0,05
Двусторонние камни почек (n=270) 3,29 ± 0,22 <0,001
Здоровые из контрольной группы 8,51 ± 0,32  

Динамика изменений в системе гемостаза при нефролитиазе характеризуется усилением процесса тромбообразования с одновременным угнетением фибринолитической активности крови и фибринолитической активности мочи, что представляет особую опасность для рецидивирования конкрементов в почках. Это связано с тем, что оставшиеся в лоханке и чашечках фибриновые сгустки, не подвергшиеся лизису, уплотняются и адсорбируют на своей поверхности кристаллизующиеся соли, которые становятся ядром рецидивного конкремента. В целях метафилактики рецидивного камнеобразования показаны способы и средства, повышающие фибринолитические свойства мочи и крови. 

Заключение

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности мочи у больных с мочекаменной болезнью, причем степень нарушений наибольшая при двустороннем нефролитиазе. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе методов патогенетического лечения и метафилактике камнеобразования.

Список литературы

  1. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации // Российский съезд урологов, 10‑й: Тез. докл. — М., 2002. — С. 5–26.
  2. Knoll T., Heger K., Haecker A. et al. Percutaneous nephrolithotomy: experience with 348 cases // Eur. Urol. — 2004. — N 2, Suppl. 3. — P. 13.
  3. Гликин А. Э. Полиминерально-метасоматический кристаллогенез. — СПб.; Изд-во «Журнал Нева», 2004. — 320 с.
  4. Charlton С. A. Fibrinolysis and Urolithiasis // Lancet. — 1967. — N 3. — P. 1199–1200.
  5. Charlton C. A. A urinary detergent and urolithiasis // Brit. J. Urol. — 1989. — Vol. 63, N 6. — P. 561–564.
  6. Голощапов Е. Т. Метод определения фибринолитической активности мочи // Лабораторное дело. — 1987. — № 5. — С. 355–356.

Комментарии