Пациенты с гиперактивным мочевым пузырем и факторы, влияющие на выбор терапии

Доклад заведующей отделением уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина, врача-уролога высшей категории Виктории Валерьевны Ромих, сделанный в период работы XVI Конгресса «Мужское здоровье», был посвящен проблемам, связанным лечением пациентов, страдающих синдромом гиперактивного мочевого пузыря (ГМП).

Она отметила, что без учета биохимических и фармаколо­гических факторов, информи­рующих об эффективности и безопас­ности того или иного препарата, помочь пациенту с ГМП невозможно. Докладчик привела данные одного из исследова­ний EPIC 2005 г, которое было прове­дено в пяти странах (Канада, Италия, Германия, Швеция, Великобритания). В этой работе было наглядно пока­зано, что проблемами, связанными с синдромом ГМП, страдают и мужчины, и женщины, а с возрастом симптомы данного заболевания нарастают (в 70% случаев синдром ГМП диагностируется у пациентов старше 70 лет). При этом по распространенности число пациентов с синдромом ГМП опережает больных бронхиальной астмой и сахарным диа­бетом: в России – это 17% от всей числен­ности населения, в мире – около 18 млн человек.

«Лечение пациентов с синдромом ГМП отдельно не представлено ни в каких рекомендациях: у Европейской ассоциа­ции урологов существуют рекомендации по лечению нейрогенных симптомов нарушения функции нижних моче­выводящих путей (СНМП) у мужчин и рекомендации по лечению пациентов с недержанием мочи, в Российских клини­ческих рекомендациях о проблемах ГМП написано в разделе по лечению больных доброкачественной гиперплазией пред­стательной железы (ДГПЖ), – сообщи­ла доктор В.В. Ромих. – Если говорить о вопросах лекарственного лечения, то селективные антагонисты мускари­новых рецепторов (МХЛ) более 40 лет являются базовыми препаратами для лечения пациентов с синдромом ГМП. Эти препараты блокируют рецепторы М2 и М3, предотвращая резкое сокращение мочевого пузыря и позволяя детрузору сохранять расслабленное состояние, что делает фазу наполнения максимально комфортной и долгой».

Далее докладчик остановилась на вопросах безопасности МХЛ. «Если обратить внимание на локализацию М2 и М3-рецепторов, то становится понят­но, что влияние на них позволяет не только комфортно наполняться моче­вому пузырю, но и вызывает некоторые побочные эффекты. Среди них наиболее часто возникают сухость во рту (т.к. при этом блокируются рецепторы в слюнных железах), запор (т.к. некоторые рецеп­торы подавляются в толстом кишечни­ке), немного реже встречаются сухость в глазах, тахикардия и диспепсия. Это особенно важно помнить, назначая препараты МХЛ пациентам старше 70 лет. Кроме того, для данной категории пациентов важна возможность про­никновения препарата через гемато­энцефалический барьер (ГЭБ), который препятствует попаданию «вредных» суб­станций в головной мозг. Необходимо помнить, что МХЛ способны проникать через ГЭБ путем пассивной диффузии и вызывать когнитивные нарушения, что особенно опасно для пожилых паци­ентов. Но поскольку способность МХЛ проникать через ГЭБ зависит от липо­фильности и размера молекул, то легко проникают через ГЭБ липофильные суб­станции маленького размера, а боль­шие нелипофильные являются безопас- ными».

Переходя к характеристике моле­кул МХЛ, доктор В.В. Ромих пояснила: «Самыми крупными молекулами облада­ют препараты фезотеродин, солифена­цин и дарифенацин. Беспрепятственно проникает через ГЭБ препарат оксибу­тинин, что подтверждают европейские исследования, где показано, что при­менение этого препарата у пожилых пациентов может вызывать серьезные когнитивные нарушения, вплоть до деменции. Что касается липофильности, то самой низкой она является у фезоте­родина. Еще одним важным механизмом в действии препаратов МХЛ является возможность их выведения из голов­ного мозга. Это происходит благодаря наличию Р-гликопротеина, который свя­зывает молекулы, прошедшие через ГЭБ, и выбрасывает их обратно в кровяное русло. Если какие-то молекулы попадают в головной мозг путем пассивной диффу­зии, то важно, чтобы они участвовали в активном транспорте, опосредованном Р-гликопротеином, и проникли обратно в кровь. Таким образом, безопасными будут являться молекулы – субстраторы Р-гликопротеина. К ним относится ряд препаратов: дарифенацин, фезотеродин, троспия хлорид».

Эффективность и безопасность данных препаратов подтверждены клиническим исследованием EIGHT 2014 г. Дизайн этого исследования включал 3 группы (в группе сравнения пациенты получали плацебо) для сравнения эффективности и переносимости препарата фезотеродин 4 и 8 мг в течение 3 месяцев. В результате приема препарата у пациентов уменьши­лась поллакиурия и число императивных позывов. Частота эпизодов императив­ного недержания (неудержания) мочи у пациентов снизилась на 80% после 3-месячной терапии препаратом фезо­теродин 8 мг, а число мочеиспусканий у тех же пациентов в сутки сократилось на 25%. Доля «сухих» пациентов соста­вила почти 60% после приема данного препарата. Результаты исследования по поводу переносимости препарата фезотеродин 4 и 8 мг показали следу­ющее: побочные эффекты (сухость во рту и запор) носили легкий или умерен­ный характер. Исследователи сделали вывод о том, что у препарата существует дозозависимый эффект (доза 8 мг более эффективна, чем 4 мг), при этом средство имеет надежный профиль переноси- мости.

Доктор В.В. Ромих также обратила вни­мание коллег еще на два исследования LUTS FORTA 2014 и 2019 гг. о целесоо­бразности использования пероральных препаратов для долгосрочной терапии СНМП у пожилых пациентов. «FORTA – это система, позволяющая врачам в стандартной клинической практике выбирать лечение, наиболее подходя­щее для пожилых пациентов, – пояснила докладчик. – Это первая система класси­фикации, включающая как отрицатель­ные, так и положительные категории на уровне конкретного лекарственно­го средства или группы препаратов. Негативные категории включают в себя список лекарственных препаратов на основании критериев Бирса, разрабо­танных Американским гериатрическим обществом, критериев STOPP (скрининг препаратов, назначаемых пожилым людям) и немецкого списка PRISCUS. Классификация FORTA выделяет 4 катего­рии препаратов: А (абсолютно подходит, обязательный рекомендуемый препарат с четким преимуществом при соотно­шении эффективность/безопасность), В (имеющие преимущества препараты с доказанной или очевидной эффектив­ностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности), С (с осторожностью, препараты с сомнитель­ным профилем эффективности и без­опасности), D (не подходит, препараты, назначения которых следует избегать). В соответствии с классификацией FORTA, среди вышеназванных препаратов МХЛ не нашлось абсолютно благоприятного, а уровня В достиг препарат фезотеродин. Оксибутинин вошел в категорию пре­паратов, неподходящих для пожилых пациентов. А дарифенацин, солифенацин и троспия хлорид было рекомендовано применять с осторожностью».

Еще одно исследование 2019 г., приве­денное доктором В.В. Ромих, было посвя­щено результатам анализа существующих вариантов терапии пациентов с ГМП. В нем сравнивались между собой 14 наи­более часто применяемых препаратов: по эффекту в отношении императивных позывов на мочеиспускание, частых позывов на мочеиспускание и ноктурии, а также по 7 побочным эффектам. Самой эффективной и безопасной в этом иссле­довании была признана «мягкая» дози­ровка (при переходе от 4 к 8 мг) препара­та фезотеродин, в результате чего были сделаны выводы о том, что гибкий режим дозирования фезотеродина у пациентов с ГМП обладает более благоприятным профилем «риск-польза».