This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Пути оптимизации оценки мышечной массы тела у гемодиализных пациентов

18.06.2019
393
0

Ю.В. Лаврищева1 , А.А. Яковенко2

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Саркопения относится к клинически значи­мым осложнениям длительной терапии хрони­ческим гемодиализом [1] и выступает независи­мым прогностическим фактором заболеваемости и смертности у гемодиализных пациентов [2]. Вы­сокая клиническая значимость саркопении объ­ясняет необходимость ее своевременной и, что не менее важно, максимально точной диагностики у гемодиализных пациентов. Саркопения у гемо­диализных пациентов проявляется изменением мышечной массы тела [3, 4].

В настоящий момент к основным методам оценки мышечной массы тела относят: нейтронный активационный ана­лиз, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), двухэнергетиче­скую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), биоимпедансометрию (БИМ), калиперометрию [5, 6]. Для применения первых трех методов необходима дорогостоящая специализированная аппаратура, подготовленный медицинский персонал, кроме того, подобные исследования занимают значи­тельное время, в связи с чем The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) от­несла три этих метода к чисто научным, исследова­тельским, указав на их крайне низкую возможность использования в клинической практике [7]. Калиперометрия для определения мышечной массы тела гемодиализных пациентов с целью диагностики саркопении также не лишена ряда существенных недостатков [8]. В основе калиперометрии лежит оценка толщины кожно-жировых складок (КЖС) специальным прибором — калипером, который по­зволяет проводить измерения при стандартно за­даваемом давлении 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. На основании величины КЖС с помощью ряда фор­мул вычисляют объем мышечной массы тела [9]. Гипергидратация, часто встречающаяся у пациен­тов на гемодиализе, может повлиять на величину КЖС в сторону ее увеличения, что в свою очередь приведет к завышению объема мышечной массы тела по данным калиперометрии.

Отсутствие опы­та использования калипера также может привести к значительному искажению данных об объеме мы­шечной массы тела по данным калиперометрии. Методика биоимпедансометрии позволяет опреде­лять объем мышечной ткани пациента за счет раз­ницы удельного сопротивления и диэлектрической проницаемости тканей, органов и жидких сред организма при прохождении электрического тока.

К основным недостаткам метода относят высокую стоимость оборудования и высокую чувствитель­ность к методике проведения измерений. На се­годняшний день многие авторы считают двухэнер­гетическую рентгеновскую абсорбциометрию так называемым золотым стандартом определения мышечной массы тела человека [10]. Метод ДРА ос­нован на измерении интенсивности пропущенного через ткани потока рентгеновских лучей, которая меняется в зависимости от толщины, плотности и химического состава данной ткани. ДРА первона­чально применяли только для оценки минеральной плотности костей, но по мере совершенствования методики стало возможным использовать ДРА и для определения мышечной массы. Лучевая на­грузка при ДРА не превышает таковую при стан­дартной рентгенографии легких. При этом следует отметить, что на результаты ДРА может значимо повлиять степень выраженности гипергидрата­ции [11, 12].

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности методов оценки мышечной массы тела у гемодиализных пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 317 пациентов, получающих ле­чение программным бикарбонатным гемодиа­лизом в 9 гемодиализных центрах в пяти реги­онах европейской части Российской Федерации в течение 8,2 ± 5,1 года, среди них 171 женщина и 146 мужчин, средний возраст которых составил 57,1 ± 11,3 года. Процедуры гемодиализа проводи­ли на аппаратах «искусственная почка» с исполь­зованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диали­заторов площадью 1,7-2,1 м2. Сеансы гемодиализа проводили три раза в неделю по 4-5,5 часа. Кри­терий включения в исследование: хроническая болезнь почек С5. Критериями исключения были длительность гемодиализной терапии менее 1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в те­чение последних 3 месяцев, пациенты с сахарным диабетом и онкопатологией, пациенты с диагно­стированным вирусным гепатитом и ВИЧ. Основ­ным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся первичный гломерулонефрит (51,6 %) (р < 0,001). Всем паци­ентам проведено традиционное клинико-лабора­торное обследование.

После включения пациентов в исследование при помощи метода Монте-Карло отобрали 80 чело­век (40 женщин и 40 мужчин), которым была вы­полнена оценка мышечной массы тела при помощи БИМ с использованием 8-точечного тактильного тетраполярного мультичастотного биоимпедансо­метра (InBody, Южная Корея) с диапазоном частот 1-1000 кГц, по 10 измерений для каждой из шести частот по каждому из пяти сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, туловище); ДРА с использованием двухэнергетического остеоденси­тометра с узким веерным лучом STRATOS dR (DMS, Франция). Исследование мышечной массы тела про­изводили последовательно двумя методами через 1-2 часа после очередного сеанса гемодиализа.

Статистический анализ полученных данных осу­ществляли при помощи пакета прикладных про­грамм Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Применяли общепринятые методы параметрической и непара­метрической статистики. Результаты представлены в виде средняя арифметическая ± стандартное от­клонение. Для сравнения результатов двух мето­дик определения компонентного состава тела ис­пользовали метод Блэнда-Альтмана. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) при­нимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лабораторного обследования в группе были следующими: анемия легкой сте­пени тяжести (гемоглобин, г/л — 110,0 ± 13,9), нормальный уровень лимфоцитов крови (лимфо­циты крови, х109/л — 1,86 ± 0,47), предельно до­пустимый уровень показателей белкового обмена (общий белок в сыворотке крови, г/л — 67,8 ± 4,7, альбумин в сыворотке крови, г/л — 37,7 ± 3,9, преальбумин, мг/дл — 32,2 ± 1,3), нормальный уровень общего холестерина крови (общий холе­стерин в сыворотке крови, ммоль/л — 4,68 ± 1,12) и трансферрина крови (трансферрин в сыворотке крови, г/л — 1,94 ± 0,45). Уровень азотемии соот­ветствовал терминальной почечной недостаточ­ности (креатинин сыворотки крови до гемодиали­за — 850,8 ± 203,5 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови до гемодиализа 22,2 ± 6,3 ммоль/л). Величи­на показателя Kt/V (1,57 ± 0,14 у. е.) соответство­вала представлению об адекватности дозы гемо­диализа.

Результаты сравнительной оценки абсолютных значений общей мышечной массы тела, мышечной массы по сегментам тела, полученных по данным ДРА и БИМ, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка абсолютных значений общей мышечной массы тела, мышечной массы по сег­ментам тела, полученных по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и биоимпедансометрии

Показатель БИМ ДРА
M ± о Минимум Максимум M ± о Минимум Максимум
Общая мышечная масса, кг 32,24 ± 4,01 19,30 39,40 31,88 ± 3,76 18,90 40,20
Мышечная масса, левая рука, кг 2,84 ± 0,66 1,90 5,20 2,88 ± 0,54 1,80 4,90
Мышечная масса, правая рука, кг 2,77 ± 0,34 1,80 4,90 2,81 ± 0,55 1,70 4,70
Мышечная масса, левая нога, кг 7,17 ± 1,32 4,80 10,90 7,22 ± 1,21 4,60 11,10
Мышечная масса, правая нога, кг 7,21 ± 1,78 4,90 11,10 7,31 ± 1,88 4,70 10,80
Мышечная масса, туловища, кг 24,11 ± 5,01 17,10 35,20 23,65 ± 4,87 16,90 34,80
Примечание. БИМ — биоимпедансометрия; ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

С учетом центральных тенденций мышечная масса сегментов тела, а также общая мышечная масса тела, измеренные при помощи БИМ и ДРА, не имели статистически значимых различий.

Результаты определения общей мышечной мас­сы тела, полученные при помощи ДРА и БИМ, срав­нили с результатами, полученными при помощи метода Блэнда-Альтмана (результат представленна рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ общей мышечной массы тела, полученной по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и биоимпедансометрии

Коэффициент корреляции между пока­зателями составил 0,983, p < 0,001, дельта (M ± о) составила -0,37 ± 0,86 кг, ДИ 95 % — (-0,68)-(-0,31) кг. Таким образом, установлено, что взаимосвязь очень высокая, разница по абсолютным величинам минимальная. Методы высоко сопоставимы.

В табл. 2 представлен сравнительный анализ мышечной массы по каждому из пяти сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, ту­ловище), вычисленной при помощи ДРА и БИМ.

Таблица 2. Сравнительный анализ мышечной массы по сегментам тела, вычисленной при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и биоимпедансометрии

Показатель r p Дельта (M ± о) ДИ 95 %
Правая рука 0,933 0,001 0,04 ± 0,32 -0,02 ± 0,06
Левая рука 0,982 0,001 -0,02 ± 0,24 -0,08 ± 0,05
Туловище 0,958 0,001 -0,55 ± 0,76 (-0,77) — (-0,32)
Правая нога 0,989 0,001 0,08 ± 0,31 0,008-0,213
Левая нога 0,991 0,001 0,06 ± 0,29 0,038-0,11

По каждому из пяти сегментов тела (правая и ле­вая рука, правая и левая нога, туловище) результа­ты БИМ и ДРА практически совпадали. Средние различия мышечной массы конечностей колеба­лись в пределах от 30 до 90 граммов. Максималь­ные различия относились к мышечной массе туло­вища, но и в данном случае разночтения по обеим методикам были невелики и составляли с учетом средней массы тела по группе 77,8 ± 17,7 кг всего лишь 0,8 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным нами данным, ДРА и БИМ в определении общей мышечной массы тела и сег­ментарной мышечной массы тела (мышечная масса правой и левой руки, правой и левой ноги, тулови­ща) показали высокую сопоставимость, а так как ДРА считается золотым стандартом определения мышечной массы тела, то можно говорить практи­чески об идентичной диагностической значимости БИМ как метода оценки мышечной массы тела у ге­модиализных пациентов. При этом следует помнить, что при ДРА всегда производится оценка не только мышечной массы тела, но и сегментарной мышеч­ной массы, что дает возможность рассчитать ин­декс мышечной массы — один из наиболее важных объективных параметров оценки изменения мы­шечной массы тела, необходимый для полноценной диагностики саркопении (пресаркопении) [7, 12].

Оценка же индекса мышечной массы посредством БИМ возможна только в случае выполнения иссле­дования на тетраполярном мультичастотном био­импедансометре, но, вследствие того что стоимость этого оборудования достаточно высока, оно встре­чается на гемодиализных отделениях крайне редко. Посредством БИМ не удается оценить мышечную массу тела у пациентов с ампутированными конеч­ностями, тогда как у ДРА подобного ограничения нет, также на результаты ДРА не влияет состояние фистульной конечности (отек), тогда как результа­ты БИМ в этом случае могут значимо искажаться. ДРА, по сравнению с БИМ, обладает возможно­стью определения величины костной массы, что позволяет косвенно судить о наличии остеопороза, широко распространенного в когорте гемодиализ­ных пациентов.

ВЫВОДЫ

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия не имеет значимых преимуществ по срав­нению с тетраполярной мультичастотной биоим- педансометрией при оценке мышечной массы тела у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kittiskulnam P, Chertow GM, Carrero JJ, et al. Sarcopenia and its individual criteria are associated, in part, with mortality among pa­tients on hemodialysis. Kidney Int. 2017;92(1):238-247. https:// doi.org/10.1016/j.kint.2017.01.024.
2. Giglio J, Kamimura MA, Lamarca F, et al. Association of Sarco­penia with Nutritional Parameters, Quality of Life, Hospitaliza­tion, and Mortality Rates of Elderly Patients on Hemodialysis. J Ren Nutr. 2018;28(3):197-207. https://doi.org/10.1053/j. jrn.2017.12.003.
3. Bataille S, Serveaux M, Carreno E, et al. The diagnosis of sarco­penia is mainly driven by muscle mass in hemodialysis patients. Clin Nutr. 2017;36(6):1654-1660. https://doi.org/10.1016/j. clnu.2016.10.016.
4. Messina C, Maffi G, Vitale JA, et al. Diagnostic imaging of osteopo­rosis and sarcopenia: a narrative review. Quant Imaging Med Surg. 2018;8(1):86-99. https://doi.org/10.21037/qims.2018.01.01.
5. Battaglia Y, Galeano D, Cojocaru E, et al. Muscle-wasting in end stage renal disease in dialysis treatment: a review. G Ital Nefrol. 2016;33(2).
6. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: Euro­pean consensus on definition and diagnosis: Report of the Euro­pean Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-423. https://doi.org/10.1093/ageing/afq034.
7. Arias-Guillen M, Perez E, Herrera P, et al. Bioimpedance spec­troscopy as a practical tool for the early detection and prevention of protein-energy wasting in hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2018;28(5):324-332. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2018.02.004.
8. Guglielmi G, Ponti F, Agostini M, et al. The role of DXA in sar­copenia. Aging Clin Exp Res. 2016;28(6):1047-1060. https://doi. org/10.1007/s40520-016-0589-3.
9. Popovic V, Zerahn B, Heaf JG. Comparison of dual energy X-ray absorptiometry and bioimpedance in assessing body composition and nutrition in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr. 2017;27(5):355-363. https://doi.org/10.1053/j. jrn.2017.03.003.
10. Kittiskulnam P, Carrero JJ, Chertow GM, et al. Sarcopenia among patients receiving hemodialysis: weighing the evidence. J Cache­xia Sarcopenia Muscle. 2017;8(1):57-68. https://doi.org/10.1002/ jcsm.12130.
11. Dehesa-Lopez E, Correa-Rotter R, Olvera-Castillo D, et al. Trans­cultural adaptation and validation of the Mexican version of the kidney disease questionnaire KDQOL-SF36 version 1.3. Qual Life Res. 2017;26(1):193-198. https://doi.org/10.1007/s11136-016- 1365-8.
12. Cao L, Morley JE. Sarcopenia is recognized as an independent condition by an international classification of disease, tenth re­vision, clinical modification (ICD-10-CM) Code. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(8):675-677. https://doi.org/10.1016/j.jam-da.2016.06.001

Комментарии