Аннотация
В статье впервые для российской клинической психологии и нейроурологии представлена модель саморегуляции у пациентов с интерстициальным циститом (ИЦ), которая может помочь понять специфику болевых ощущений и поведения. Показано, что физическое благополучие усугубляется негативным восприятием пациентом своей болезни, попытками справиться с ней с помощью болезнь-ориентированных стратегий совладания, а также изменениями в эмоциональной регуляции. Психологическое благополучие поддерживается представлениями о том, что пациенты могут что-то сделать со своей болезнью, используя здоровье-сберегающие стратегии совладания, ориентированные на хорошее самочувствие, и адаптивную регуляцию эмоций. Предложенная модель показывает сложный и уникальный процесс саморегуляции у женщин с ИЦ, затрагивая когнитивно-поведенческие цели и способы преодоления трудностей, а также выделяя эмоциональную дисрегуляцию как потенциальные мишени для психотерапии.
Ключевые слова:интерстициальный цистит, болевой синдром, боль, совладание, копинг-стратегии, инвалидность, саморегуляция, психическое благополучие, физическое благополучие.
Введение
Интерстициальный цистит (ИЦ) хроническое заболевание с общей распространенностью 2-9%, характеризующееся тазовой (мочеполовой) болью, дискомфортом и симптомами в форме постоянных позывов к мочеиспусканию, никтурией, которые отрицательно влияют на качество жизни и создает существенный психологический дистресс пациенту. В настоящее время данное расстройство воспринимается как хроническое урологическое состояние, гораздо более сложное, чем общий болевой синдром и иные симптомы мочеиспускания [1]. Продолжительность симптомов, тяжесть боли, депрессия, плохие стратегии совладания со стрессом, склонность к катастрофизации («а вдруг заболит, что буду делать», «а что потом», «а если…»), нарушения сна и изменения в сексуальном функционировании были идентифицированы как некоторые ключевые параметры, которые предсказывают тяжесть симптомов у пациентов. ИЦ часто сопровождается заболеваниями, такими как синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, головные боли, тики и др [2].Этиология ИЦ по сей день неизвестна и вызывает много споров. При ведении данной группы пациентов используется клиническое фенотипирование ИЦ по системе UPOINT, которое включает классификацию пациентов с точки зрения урологических, органо-специфических, инфекционных, неврологических, мышечных и психосоциальных факторов как негативизм/пессимизм, тревожность (личностная/ситуативная), психологическая беспомощность, и неадаптивные копинг-стратегии совладания со стрессом [10].
На сегодняшний день не найдено никакого излечивающего общего медикаментозного лечения ИЦ, поэтому гибкая когнитивно-поведенческая адаптация к симптомам, включая стабилизацию психического благополучия, стало важной тактикой заботы о качестве жизни данной группы пациентов.
Женщины с ИЦ имеют в два-четыре раза больший риск развития депрессии по сравнению с женщинами без мочеполовой боли. Когда симптомы становятся хроническими, у пациентов появляется тенденция к развитию общей тревоги и ощущению беспомощности. Отсутствие навыков управления болью, дискомфортом и склонность к катастрофизации являются существенными факторами, снижающими качество жизни, чем изменения в сексуальном функционировании.
Для понимания психического функционирования пациентов с ИЦ можно применить модель саморегуляции или при хронической боли Х. Левенталя и соавт. которая включает в себя влияние стресса, копинг-стратегий и особенностей регуляции эмоций (рис.1) [8].
Рис.1 Общая модель саморегуляции пациента с хронической болью (A self-regulation model of chronic illness [8])
Из рис. 2 видно, то, каким образом пациент воспринимает телесные симптомы имеет важное значение для дальнейшего совладающего когнитивно-поведенческого ответа. Негативное восприятие болезни и телесных сенсаций (например, сроки, низкие показатели излечения, тяжелые последствия болезни) связанны с развитие болезнь-ориентированного и перестраховочного поведения (например, прием антибактериальной терапии) ведущее к изоляции и ощущению неполноценности. В то время как гибкое, разностороннее восприятие телесных сенсаций, высокая степень восприятия контроля над симптомами, позитивно-ориентированное преодоление связаны большим благополучием. Регуляция эмоций, согласно данной модели, описывается как способность пациента регулировать и управлять, в том числе и не травматически выражать эмоции в различных социальных контекстах. Изменения в этом процессе в форме подавления, изоляции эмоции приводит к развитию гипермобилизации и соматизации. Неадаптивные когнитивные стратегии, такие как катастрофизация (думая, что боль сигнализирует о худшем; есть ничего не поделаешь со своей болью) и подавление связаны с ухудшением психического здоровья и усилением боли. Напротив, когнитивного принятия пациентом своей боли и использование стратегии переоценки негативного мышления связаны с уменьшение боли, тревоги, депрессии и инвалидности. Как пациенты регулируют и управляют эмоциями и оценками может быть важным фактором и целью снижения инвалидность и улучшить результаты психического здоровья, а также еще предстоит исследовать в выборке пациентов с ИЦ. Несмотря на повсеместное влияние ИЦ на психологическое благополучие, эмпирических исследований, посвященных пониманию взаимосвязи между ИЦ и психологическим дистрессом по сей день недостаточно. Сообщается что женщины с ИЦ используют повышенное компенсаторное совладание, и такое поведение связано с повышенной тревогой.
Целью настоящего исследования было оценить модель саморегуляции у женщин с ИЦ, чтобы оценить, какие когнитивные, копинговые и эмоциональные факторы регуляции связаны с такими результатами, как улучшение психического здоровья/благополучия и снижение инвалидизации, связанной с болью. Понимание этих отношений должны повлиять на будущее лечение данной группы пациентов.
Участники исследования. Выборка состояла из 200 женщин (средний возраст 48,3±14,10) с диагнозом N30.1 (по МКБ-10) «интерстициальный цистит (хронический)», средняя длительность которого 7-8 лет. У респондентов присутствовали симптомы избегающего, перестраховочного поведения, беспокойство, тревога о здоровье – средние значения по индексу симптомов интерстициального цистита (ICSI, 12,23±4,21) и проблемным областям (ICPI, 11,02±3,43). Наблюдались следующие коморбидные состояния: соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы (F45.34); психологические факторы при хроническом рецидивирующем цистите (F54); рецидивирующее депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести (F33.1). Социо-демографические характеристики представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Социо-демографические характеристики участников исследования
Параметры |
Выборка (n=200) |
Возраст |
48,3±14,10 |
Уровень образования |
|
Высшее |
58% |
Средне-специальное |
20,7% |
Начальное |
19% |
В браке |
62% |
Заняты |
44% |
Безработные |
11% |
Время с момента постановки диагноза, годы |
8,11±7,29 |
Методики исследования:
- Наличие и степень выраженности симптомов депрессии оценивалось с помощь Patient Health Questionnaire 9;
- Для оценки удовлетворенности качеством жизни – The Satisfaction with Life Scale;
- Для оценки наличия, степени выраженности и специфики болевого синдрома - Short Form-McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ);
- Индекс симптомов интерстициального цистита (Interstitial Cystitis Symptom Index, ICSI) и проблемных областей (Interstitial Cystitis Problem Index, ICPI);
- Опросник восприятия болезни Brief-Illness Perceptions Questionnaire (B-IPQ) использовался для оценки когнитивных и эмоциональных репрезентаций пациента о болезни;
- Для оценки поведенческого преодоления хронической боли применялась шкала The Chronic Pain Coping Inventory, CPCI;
- Мысли и чувства, связанные с болью, оценивалась с помощью - Pain Catastrophizing Scal;
- Когнитивное подавление и переоценка оценивалась с помощью Emotion Regulation Questionnaire;
- Для оценки принятия боли применялась The Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ), а инвалидизации – Pain Disability Index (PDI);
- Для оценки уровня оптимизма/пессимизма - The Life Orientation Test Revised (LOTR).
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием SPSS v. 26 for Mac OS. Применялся итеративный максимум вероятностно-исследовательский факторный анализ с наклонной ротацией. Критерием отсечения для определения количества факторов было собственное значение ≥1, и элементы с факторной нагрузкой ниже порогового значения 0,32 были исключены из дальнейшего анализа. Адекватность подгонки модели определялась в соответствии с несколькими показателями подгонки, включая среднеквадратичную ошибку аппроксимации (RMSEA), индекс сравнительной подгонки (CFI) и критерий хи-квадрат.
Результаты
Говоря про восприятие болезни у пациентов с ИЦ, результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 72% дисперсии. Первый фактор состоял из: «последствий для качества жизни» (0,90), «беспокойства» (0,77), «изменений в женской идентичности» (0,73) и «негативные эмоций» (0,77) и был назван нами когнитивно-эмоциональным восприятием. Второй фактор состоял из: «контроля за лечением» (0,83), «личного контроля» (0,53), и был назван нами восприятием контроля. Анализируя копинг-стратегии у данной группы пациентов, была получена двухфакторную модель, объясняющую 55% дисперсии. Первый фактор состоял из: «охранного поведения» (0,97), «отдыха от чрезмерной активности» (0,81) и «обращения за помощью во вне» (0,60) и был назван болезнь ориентированной стратегий совладания. Второй фактор включал в себя: «физические упражнения/растяжку» (0,65), «техники расслабления» (0,62) и «мысленное самоуспокоение» (0,33) и был назван здоровье-сберегающей стратегией совладания. Факторы анализ продемонстрировал хорошее соответствие модели данным (табл. 2).
Таблица 2.
Индексы соответствия факторной модели
Параметры оценки |
Хи-квадрат |
Сравнительный индекс пригодности (CFI) |
Cреднеквадратичная ошибка (RMSEA) |
Урогенитальные проявления |
(df=1, n=200) = 0,53, P=0,51 |
1,00 |
<0,01 |
Восприятия болезни |
(df =8, n=200) = 18,7, P =0,02 |
0,98 |
0,07 |
Копинг-стратегии |
(df=28, n=200) =53,40, P<0,01 |
0,96 |
0,06 |
Исходы влияющие на КЖ |
(df=58, n=200) =77,21, P=0,05 |
0,99 |
0,06 |
Индекс выраженности ИЦ (IC/BPS-SRM) |
(df=456, n= 200)=717,32, P<0,01 |
0,92 |
0,05 |
Также был проведен анализ по пунктам, касающимся регуляции эмоций. Результаты позволили получить однофакторное решение, объясняющее 45% от дисперсии. Регуляция эмоций у пациентов с ИЦ эмоций включало: «переживание катастрофы (катастрофизация)» (0,77), «готовность к боли» (0,72), «вовлеченность в деятельность для отвлечения» (0,72) и «когнитивную переоценку» (0,35). Говоря про последствия для качества жизни, результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 64% общей дисперсии. Первый фактор состоял из: «семейных/домашних обязанностей» (0,97), «развлекательных мероприятий» (0,95), «досуговых занятия» (0,91), «социальной активности» (0,88), «ухода за собой» (0,56), «сексуальной активности» (0,39) и «деятельности по жизнеобеспечению» (0,35) и был назван нами физическим благополучием. Второй фактор был назван нами психологическим благополучием и состоял из: «оптимизма» (0,89), «негативной аффективности» (0,74), «пессимизма» (0,74), «депрессивности» 0,73), «позитивного аффекта» (0,70) и «удовлетворенности жизнью» (0,66). Окончательная модель включала петлю обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ (Рис. ), как предполагает когнитивно-поведенческая модель страха-избегания боли Дж. Летема (fear-avoidance model of pain [12]).
Рис. 3 Модель саморегуляции пациента с интерстициальным циститом
Эта окончательная модель включала только те пути, которые были признаны значимыми, и было показано, что она значительно улучшена по сравнению с первично полученной нами моделью 2 (CFI=0,004).
Обсуждение
Проведенное нами исследование, подтвердило, что что боль и другие симптомы при мочеиспускании у женщин с ИЦ являются важными факторами неадаптивных копинг-стратегий, снижения психического и физического благополучия, что согласуется с данными наших зарубежных коллег [10;11]. В то время как некоторые исследования предполагают, что боль и симптомы мочеиспускания не следует объединять в один диагностический кластер, чтобы полностью признать взаимосвязь между болью, симптомами мочеиспускания и состоянием депрессии [6], другие авторы предполагают обратное [10]. В нашей выборке и в других аналогичных исследованиях [7] боль и симптомы тревоги при появлении урогинекологических симптомов, объединенные в конструкцию нарушений с помощью моделирования структурными уравнениями, были в значительной степени связаны с симптомами депрессии. Впервые психологические переменные были включены в модель саморегуляции боли при ИЦ, совладания с ней у женщин. Более конкретно, в анализ были включены самоэффективность при болезни, принятие боли, когнитивная переоценка, оптимизм, удовлетворенность жизнью и позитивный аффект, в дополнение к типичным переменным, обусловленным болезнью, таким как склонность к катастрофизации и симптомы депрессии. В настоящем исследовании оценивалось гибкое положительное восприятие болезни и его связь с регуляцией эмоций (включая когнитивную переоценку, готовность к боли) и такими переменными, как позитивный аффект и оптимизм. Также в данном исследовании оценивалась особенность восприятия болезни у женщин с ИЦ, что показало, что более сильная боль и другие симптомы были связаны с более негативным отношением к своей болезни (более серьезные последствия, повышенное беспокойство/негативные эмоции). Негативные мысли о своей болезни были связаны с болезнь-ориентированной стратегией совладания, в то время как мысли о том, что пациент контролирует свою болезнь и лечение (например, самоэффективность при болезни), были связаны с использованием здоровье-сберегающей стратегии совладания. Полученная нами модель показала, что негативное отношение к своей болезни было связано с ухудшением самочувствия, что противоречит здравому смыслу. Однако негативные мысли, связанные с болезнью, были связаны с ухудшением регуляции эмоций (например присутствии катастрофизации), что согласуется с другими исследованиями наших коллег [5].
Показано, что болезнь-ориентированная стратегия совладания у пациентов с ИЦ связана с увеличением инвалидизации, что согласуется с другими данными литературы о хронической боли [9]. Здоровье-сберегающее совладание как правило, ассоциируются с более позитивными результатами в области психического здоровья, такими как большая удовлетворенность жизнью и оптимизмом [3], что согласуется с результатами настоящего исследования. Однако результаты не подтверждают взаимосвязь между стратегиями лечения болезни и исходами психического здоровья при ИЦ, что не согласуется с другой литературой по боли [Гарсия]. Различия в стратегиях борьбы с болезнью в нашем исследовании были лучше связаны и учитывались в отношении физических переменных, таких как урогинекологичекие проявления, физическое благополучие, а не психологическое благополучие. Взаимоотношения между болью и совладанием с ней у пациентов с ИЦ , по-видимому, уникальны для каждого пациента и не всегда согласуются с общими данными о хронической боли, возможно, из-за специфической локализации боли и тесной связи с дисфункцией мочевыделения и сексуальной функции.
Настоящее исследование показало, что регуляция эмоций является ключевой переменной как в отношении психологического благополучия, так и в отношении физического благополучия у женщин с ИЦ. Добавление петли обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ предполагает, что стратегии регуляции негативных эмоций могут приводить к плохим результатам для психического здоровья и страху боли, что приводит к порочному кругу избегающего поведения и, в конечном итоге, к дальнейшей боли и инвалидности.
Выводы
Настоящее исследование впервые для российской нейурологии и клинической психологии демонстрирует, что регуляция эмоций является важным фактором инвалидности пациентов с ИЦ и изменений в их психологическом благополучии. Согласно полученной модели саморегуляции при ИЦ, женщины часто демонстрирует негативное, катастрофическое, ригидное и размышляющее мышление о своей боли и симптомах, нежелание испытывать боль и заниматься какой-либо деятельностью (например, плохое принятие боли), наряду с использованием болезнь-ориентированной стратегии совладания [1]. В связи с этим рекомендуется при проведении лечении данной группы пациентов подключать 8-недельную когнитивно-поведенческую терапию направленную, чтобы помочь женщинам освоить стратегии / навыки, позволяющие лучше справляться с болью и симптомами, что позволит выработать лучшие когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии совладания [12].
Литература
- Мелёхин А.И. Специфика психологического функционирования пациентов с интерстициальным циститом. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(3):49-59; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-3-49-59
- Мелёхин А.И. Психосоматические аспекты хронического рецидивирующего цистита у женщин// Портал UroWeb. URL: https://uroweb.ru/article/psihosomaticheskie-aspekti-hronicheskogo-retsidiviruyushchego-tsistita-u-genshchin (дата обращения: 20.04.2023)
- Bussing A, Ostermann T, Neugebauer E, Heusser P. Adaptive coping strategies in patients with chronic pain conditions and their interpretation of disease. //BMC Public Health 2010; 10: 507–17
- Garcia-Campayo J, Pascual A, Alda M, Ramirez MT. Coping with fibromialgia: usefulness of the Chronic Pain Coping Inventory-42. //Pain 2007; 132: 68–76
- Gillanders DT, Ferreira NB, Bose S, Esrich T. The relationship between acceptance, catastrophizing and illness representations in chronic pain. //Eur J Pain 2012; 17: 893–902
- Griffith JW, Stephens-Shields AJ, Hou X et al. Pain and urinary symptoms should not be combined into a single score: psychometric findings from the MAPP research network. //J Urol 2016; 195: 949–54
- Katz L, Tripp DA, Nickel JC, Mayer R, Reimann M, van Ophoven A. Disability in women suffering from interstitial cystitis/bladder pain syndrome. //BJU Int 2013; 111: 114–201
- Leventhal H, Meyer D, Nerenz D. The Common Sense Represenation of Illness Danger. In Rachman S ed., // Medical Psychology, Vol. 2. New York: Pergamon Press, 1980: 7–30
- Misterska E, Jankowski R, Glowacki M. Chronic pain coping styles in patients with herniated lumbar discs and coexisting spondylotic changes treated surgically: considering clinical pain characteristics, degenerative changes, disability, mood disturbances, and beliefs about pain control. //Med Sci Monit 2013; 19: 1211–20
- Nickel JC, Tripp DA, Pontari M et al. Psychosocial phenotyping in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a case control study. J Urol 2010; 183: 167–72
- Tripp DA, Nickel JC, FitzGerald MP, Mayer R, Stechyson N, Hsieh A. Sexual functioning, catastrophizing, depression, and pain, as predictors of quality of life in women with Interstitial Cystitis / Painful Bladder Syndrome. Urology 2009; 73: 987–92
- Tripp DA, Nickel JC, Katz L. A feasibility trial of a cognitive-behavioural symptom management program for chronic pelvic pain for men with refractory chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome. // Can Urol Assoc J 2011; 5: 328–32
Комментарии