В.А. Фадеев, А.В. Сергеев, А.Ю. Ульянов, С.С. Касьяненко
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. Результаты любой операции оцениваются на основании нескольких критериев, одним из которых является частота послеоперационных осложнений. Радикальная цистэктомия с ортотопической цистопластикой является сложной, травматичной и длительной операцией, при которой риск осложнений существенно повышается. Кроме того, возраст пациентов, которым выполнялись данные вмешательства, как правило, превышает 50 лет, а их соматический статус на момент операции может быть скомпрометирован наличием сопутствующей патологии. Ортотопическое замещение мочевого пузыря в настоящее время рассматривается как оптимальный способ деривации мочи. И хотя с развитием хирургии и анестезиологии частота осложнений данного вмешательства постоянно снижается, она все еще остается существенной. Поэтому важно оценить частоту, изучить причины и особенности течения различных специфических осложнений цистопластики с целью разработки способов их выявления, коррекции и профилактики.
Материалы и методы. В период с 1998 по 2014 г. в нашей клинике были оперированы и наблюдались 290 пациентов — 217 мужчин и 73 женщины. Показаниями для цистэктомии с цистопастикой явились рак мочевого пузыря у 256 больных, интерстициальный цистит и микроцистис — у 31 больного, нейрогенная дисфунция мочевого пузыря — у 2 пациентов и рецидивный пузырно-влагалищный свищ у 1 пациентки. Для формирования неоцистиса у 241 больного был использован сегмент подвздошной кишки, у 24 — часть желудка а у 25 — сигмовидная кишка.
Частота отдаленных осложнений составила 27,2 %, при этом в подавляющем большинстве случаев превалировали специфические, которые были связаны с методом деривации мочи. Наиболее частыми явились стриктуры мочеточнико-резервуарного и уретро-резервуарного анастомоза — в 5,5 и 3,4 % случаев соответственно. Наиболее эффективным методом устранения явился хирургический — эндоскопическое рассечение стриктуры и стентирование, а в 3 случаях — повторный уретеронеоцистоанастомоз.
Реже наблюдалось формирование резервуарно-влагалищного свища — в 2,7 % случаев. Способствующими факторами является повреждение стенки влагалища во время выполнения цистэктомии, нарушение опорожнения неоцистиса с перерастяжением его стенок инфицированной мочой. Всем пациенткам была успешно выполнена трансвагинальная фистулорафия.
Достаточно грозным, но, к счастью, редким осложнением является разрыв неоцистиса — частота его составила 1,4 %. Тем не менее последствия его при несвоевременной диагностике и коррекции могут быть фатальными вследствие развития мочевого перитонита и сепсиса. Факторами, способствующими переполнению и разрыву резервуара, являются крепкий сон и снижение чувствительности на фоне приема алкоголя, повышенное слизеобразование, большой объем неоцистиса с вероятностью задержки мочеиспускания. Во всех случаях пациентам было произведено экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта, дренированием и санацией брюшной полости.
Камни артифициального мочевого пузыря были выявлены у 1 % больных, причем во всех случаях — после илеоцистопластики. Причинами камнеобразования, как правило ,являются оксалатная нефропатия в результате мальабсорбции, всасывание мочевых солей из резервуара и связанный с этим ацидоз, хроническая инфекция мочевыводящих путей с присутствием уреазо-продуцирующей микрофлоры. Дополнительными факторами являются застой мочи в резервуаре, наличие инородных тел (скрепки). Наиболее эффективный способ устранения — эндоскопическая комбинированная (механическая + лазерная) фрагментация камней.
Выводы. Несмотря на достаточный хирургический опыт, совершенствование алгоритмов ведения пациентов после ортотопической цистопластики, частота отдаленных осложнений все еще является существенной. Наиболее эффективным методом коррекции является хирургический. Основным фактором, способствующим развитию многих осложнений, является нарушение опорожнения неоцистиса. Устранение этого патологического состояния является методом эффективной профилактики ряда осложнений.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 101-102
Комментарии