При поддержке препарата АФАЛАЗА

Тактика лечения пациентов различных возрастов с кистами предстательной железы

15.11.2020
433
0

О возможностях лечения пациентов с кистами предстательной железы (ПЖ) на VI научно-практической конферен­ции с «живой» хирургией «Лопаткинские чтения» рассказал заместитель директора по научно-лечебной работе Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, д.м.н., врач высшей категории, профессор Андрей Юрьевич Павлов


Он напомнил коллегам о том, что киста предстательной железы (ПЖ) представляет собой инкапсули­рованное полое образование в ткани ПЖ (простат-везикулярного комплекса), запол­ненное жидкостным компонентом. Говоря об эмбриогенезе ПЖ, профессор А.Ю. Павлов сообщил, что этот орган закладывается на третьем месяце внутриутробного раз­вития, когда парамезонефральные протоки редуцируются, за исключением дисталь­ных концов, которые впоследствии фор­мируют предстательную маточку. В начале четвертого месяца наблюдается врастание тяжей уретрального эпителия (в которых образуются канальцы) в соединительную ткань, окружающую мочеиспускательный канал. К концу четвертого месяца образуется около 50 таких выростов, что соответствует числу простатических железок у взрослого человека. К седьмому месяцу развиваются фиброзно-мышечные перегородки, форми­руя дольчатое строение органа.

Далее докладчик подробно остановил­ся на патогенезе врожденных кист ПЖ: «Кисты простатической маточки развива­ются в семенном бугорке и соединяются с задней частью уретры в результате рас­тяжения маточки ПЖ. Они располагаются по срединной линии позади верхней поло­вины простатической части уретры. Кисты семенных пузырьков возникают вследствие врожденной атрезии семявыбрасывающего протока. Кисты Мюллерова протока возни­кают из нередуцированных эмбриональных остатков этого протока. Они располагаются по срединной линии позади верхней поло­вины простатической части мочеиспуска­тельного канала, соединяются с семенным бугорком, однако не соединяются с задней частью уретры. Кисты ПЖ располагаются в латеральной доле и редко сочетаются с другими аномалиями».

Какую же классификацию кист ПЖ лучше использовать? Отвечая на этот вопрос, профессор А.Ю. Павлов сказал следующее: «На мой взгляд, целесообразно объединить две классификации. Первая, в которую вклю­чены 6 наименований: 1. Киста простатиче­ской маточки. 2. Киста Мюллерова протока. 3. Киста семявыбрасывающего протока. 4. Киста семявыносящего протока. 5. Киста семенного канатика. 6. Ретенционные кисты и абсцессы. И вторая с четырьмя наимено­ваниями: 1. Срединная киста ПЖ без связи с уретрой. 2А. Срединная киста ПЖ со связью с уретрой. 2Б. Кистозное расширение про­статической маточки со связью с семявынося­щими путями. 3. Кистозное расширение семя­выбрасывающего протока. Потому что осно­вой, определяющей правила воздействия на кисту, вызывающую клинические проявления и заслуживающую внимание врача, является сообщение этой кисты с семявыносящими путями. Это необходимо учитывать, посколь­ку здесь лежит основа принятия решения о выборе тактики лечения».

Андрей Юрьевич подробно рассказал об эпидемиологии кист: «Точных данных о распространенности кист ПЖ не существу­ет в связи с преимущественно бессимптом­ным течением заболевания в 95% случаев. Широкое и повсеместное распространение трансректального ультразвукового исследо­вания (ТРУЗИ) в течение последних десяти­летий улучшило возможности диагностики пациентов с кистозными образованиями ПЖ с 0,5 до 7,9%. За последние 17 лет отме­чен рост мужского фактора в бесплодных браках с 22 до 41% и, как следствие, рост обращаемости пациентов с целью диа­гностики. Внедрение на территории США обязательного обследования ПЖ у воен­нослужащих и летчиков после 45-летнего возраста позволило выявить кисты у 32% из них, при этом у 1,82% пациентов кисты были выявлены случайно. По данным отече­ственных авторов, при проведении ТРУЗИ из 3000 пациентов кисты были выявлены у 342 (11,4%)».

Чтобы оценить случаи встречаемости кист ПЖ у пациентов разного возраста, про­фессор А.Ю. Павлов привел литературные данные. В соответствии с ними, 47 мужчинам в возрасте до 35 лет с жалобами на затруд­ненное мочеиспускание было проведено ТРУЗИ: из них у 9 были выявлены кистоз­ные изменения ткани ПЖ. Из 606 пациентов старшей возрастной группы, которым было проведено ТРУЗИ, у 199 были выявлены кисты ПЖ разных размеров. Также докладчик привел собственные данные: «Из 12 детей(до 18-летнего возраста), которым прово­дилось ТРУЗИ по поводу инфравезикальной обструкции, у 5 были выявлены кисты ПЖ. Из 83 пациентов в возрасте от 19 до 49 лет, которым проводилось ТРУЗИ по поводу инфравезикальной обструкции, у 11 были выявлены кисты ПЖ. При этом лечение потребовалось лишь двоим из них. У 100% пациентов старше 50 лет были выявлены кисты ПЖ, однако клинически значимых кист выявлено не было. Если обратить внима­ние на симптомы, которые присутствовалии у взрослых, и у детей, то основным клини­ческим проявлением была инфравезикаль­ная обструкция».

Говоря о диагностике, Андрей Юрьевич в первую очередь отметил урофлоуметрию: «Хотя это исследование нельзя считать специфичным, оно позволяет заподозрить наличие инфравезикальной обструкции. Что касается ТРУЗИ, то это исследование позволяет не только обнаружить кисту и опре­делить ее размеры, но и увидеть ее анатоми-ческое расположение. При диагностике кистс помощью КТ и МРТ, второй вид исследования имеет преимущества перед первым в отно­шении изучения структуры ПЖ. Наиболее информативным является Т2-взвешен- ный режим исследования (МРТ 2Т).При использовании уретрографии и цисто­уретрографии в качестве диагностического инструмента необходимо помнить, что эти методы информативны для диагностики инфравезикальной обструкции, но неспе-цифичны для кист ПЖ. Исключение составля­ет микционная цистоуретрография, которая способствует визуализации парауретраль­ных кистозных образований, имеющих сообщение с уретрой. При этом необходимо помнить о симптоме Циннера (особенно в детской практике), при котором наблюда­ется сочетание обструкции эякуляторного протока, кисты семенного пузырька и аге­незии ипсилатеральной почки».

По поводу макро- и микроскопическойоценки кист ПЖ Андрей Юрьевич Павлов сказал следующее: «При пункции кист необходимо обращать внимание на цитологиче­ское исследование их содержимого, которое уже на данном этапе позволяет достоверно говорить о принадлежности кисты к семя­выносящим путям».

При выборе метода лечения кист ПЖ на его этапах, по мнению докладчика, целесообразно выполнять пункцию, чтобы предупредить возможные осложнения, которые возника­ют после ТУР. По статистике, инфекционные осложнения возможны в раннем послеопера­ционном периоде (21%), позднем послеопе­рационном периоде (12%) и при хронизации процесса (6%). Рецидив (17%) характерен для длительно протекающего воспалительного процесса, т.к. после пункции остается склеро­зированная капсула кисты. Кроме того, воз­можны и другие виды осложнений – травма уретры, кровотечение, образование гемато­мы, эректильная дисфункция (редкое после- операционное осложнение, чаще наблюдается у мужчин, которым многократно проводилась пункция, может носить психогенный харак­тер), свищи. Также в литературе описано одно наблюдение «цистэктомии» при лапароско­пическом иссечении гигантской толстостен­ной кисты, которая была принята за мочевой пузырь.

Среди способов активной тактики лечения пациентов докладчик назвал пункцию, скле­розирование, трансуретральную резекцию кисты) и иссечение кисты (открытая опера­ция, лапароскопический доступ, роботиче­ское иссечение кисты).

«При обследовании пациентов по пово­ду инфравезикальной обструкции следует исключать патологические состояния в ПЖ.ТРУЗИ ПЖ – это опция, которую у детей можно использовать совместно с выпол­нением уретроцистоскопии в условиях общей анестезии. С целью визуализации кист простат-везикулярного комплекса необходимо использовать УЗИ (ТРУЗИ) и МРТ (2Т). У пациентов с аплазией/агенезией почки необходимо помнить о возможных сочетанных аномалиях ПЖ. При выборе тактики лечения пациентов с кистами про­стат-везикулярного комплекса на первом этапе необходимо выполнить пункцию кист и аспирацию содержимого под контролем ТРУЗИ с последующим цитологическим исследованием аспирата», – резюмировал профессор А.Ю. Павлов.

Комментарии