При поддержке препарата АФАЛАЗА

Весна в «красной» зоне

11.08.2020
346
0

Минувшую весну вся команда врачей и медперсонала клиники МГУ им. М.В. Ломоносова провела в «красной» зоне: на базе медицинского научно-образовательного центра был развернут госпиталь COVID-19. На сайте учреждения ежедневно публиковались сводки по стационару, а 9 июня ученые сообщили о клинических испытаниях Авифавира – нового российского препарата для лечения больных коронавирусной инфекцией. О том, как жили и работали в условиях «военного времени» 170 профессионалов Университетской клиники, как были выстроены логистическая и телеконсультационная системы, организованы диагностический и лечебный процессы, рассказал в интервью «Московскому урологу» директор Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Армаис Альбертович Камалов.

- Армаис Альбертович, опыт работы в подобных условиях был для вашей команды первым?

Да, все это было для нас впервые: и оказание экстренной медицинской помощи, и работа в режиме инфекционного отделения. Но мы понимали главное: прежде чем начать лечение пациентов с COVID-19, необходимо правильно организоваться - создать «красные» и «зеленые» зоны, обеспечить грамотную маршрутизацию пациентов, обучить персонал.

На первый план встало именно обучение, ведь нам было необходимо позаботиться о невосполнимом потенциале - профессионалах. И здесь нас очень выручил университетский факультет фундаментальной медицины, откуда на помощь пришли студенты-старшекурсники, имеющие сестринскую практику и соответствующий сертификат. Все эти студенты минувшие полтора месяца работали не просто в COVID-центре, а непосредственно в «красной» зоне. Причем мы никого не принуждали к этой опасной работе, так что решение отправиться «на передовую» студенты принимали сами. И в результате они встали плечом к плечу со своими старшими коллегами-врачами, которых уже хорошо знали по работе в клинике.

За состоянием здоровья всех коллег мы постоянно наблюдали: тестирование на COVID проводилось еженедельно, а на отдельном этаже была создана зона обсервации, где в случае выявления положительного теста у сотрудников клиники, они могли находиться под наблюдением в течении двух недель.

Конечно, мы понимали, что самой тяжелой будет работа в «красной» зоне, поэтому там были созданы условия, которые позволили минимизировать действия врачей и медперсонала, вплоть до того, чтобы они не тратили силы и время на заполнение историй болезни. С целью такой разгрузки в «зеленой» зоне была создана специальная группа, которая по телефону принимала устные сообщения из «красной» зоны, а затем оформляла всю принятую информацию в электронном виде. Таким же образом поддерживались все коммуникации «передовой» и «внешнего мира». Кроме того, такая система помогала организовать двойной контроль и по грамотному назначению препаратов, и по исключению случайных ошибок.

- Как работал госпиталь в первые дни пандемии?

В нашей клинике на момент приема первых пациентов из 300 коек было выделено 100 стационарных и 24 реанимационных койки в связи с принятым решением размещения всех проступающих пациентов в отдельные палаты. Ведь на «входе» в госпиталь было непонятно, у кого из пациентов COVID, у кого - банальная бактериальная пневмония, а у кого - острое респираторное заболевание другой вирусной этиологии. Поэтому «сортировка» больных была одной из главных задач. Вторым важным моментом стало приобретение средств индивидуальной защиты: мы старались выбирать из них только самые качественные, способные надежно обезопасить медперсонал. Кроме того, все ответственные сотрудники клинических, параклинических и технических подразделений были оснащены рациями, которые работали в одном волновом диапазоне: когда кому-то из коллег была необходима срочная помощь, об этом призыве слышали все и любой, готовый помочь, срочно подключался к работе.

- Работа в «военных условиях» обычно требует не только скорости и собранности, но и принятия определенных протокольных процедур и новых назначений...

Чтобы максимально ускорить процессы, я принял решение издать внутренний приказ о временном перераспределении обязанностей: «вертикаль» власти была заменена на «горизонталь», в результате чего заведующие отделениями получили максимальные полномочия для работы в «красной» зоне. Без согласования со мной они могли выходить на связь с любыми службами и решать срочные вопросы. Безусловно, я, как директор, контролировал все процессы, но при этом дал право принимать решения тем, кому доверяю: это касалось не только медицинских вопросов, но и закупок, снабжения, технического сопровождения и т.д.

- Расскажите, пожалуйста, о том, как проходила организация диагностического и лечебного процессов

Часть оборудования мы оставили в «зеленой» зоне, а все необходимое оборудование для функциональной, ультразвуковой и эндоскопической диагностики были перемещены в «красную», поскольку к нам поступали пациенты не только с вирусными заболеваниями, но и с «багажом» сопутствующих проблем, который нередко и являлся причиной тяжелого течения болезни. Рентгенологическое оборудование, в т.ч. компьютерный томограф, находились в приемном покое, которое по определению являлось «красной» зоной.

Уже в момент поступления первых отягощенных пациентов стало понятно, что принятые стандарты лечения COVID-19 не до конца были адекватны, и у нас появилась собственная концепция по созданию протокола их лечения.

Кроме того, я предложил всем оставшимся в «зеленой» зоне профессорам, членам-корреспондентам РАН и академикам объединиться для оказания консультативной помощи врачам- «красной» зоны. Коллеги практически всех специальностей откликнулись на этот призыв, и в результате был сформирован и заработал консилиум, включая профессионалов нашей клиники самого высокого ранга - терапевтов, кардиологов, эндокринологов, рентгенологов хирургов, урологов, гинекологов, травматологов, ортопедов и т.д. Подобный подход обеспечил неоценимую помощь и поддержку врачам «красной» зоны. Ежедневно, начиная с 21 апреля, мы работали дистанционно, в режиме телеконсультаций. Ведь заведующие отделениями даже при неограниченных полномочиях нуждались в поддержке «другой стороны», которая совместно принимала решения и окончательно определяла индивидуальную тактику лечения по каждому конкретному пациенту. Кстати, благодаря ежедневному совместному общению, мы довольно быстро обратили внимание на изменения в реологии крови у COVID-пациентов: наблюдая микроангиотромбозы, которые приводили к «матовым стеклам» в легких и другим патологическим изменениям, мы начали назначать антикоагулянтную терапию. Конечно, она проводилась под контролем лабораторных методов, чтобы избежать кровотечений.

Без многофункциональных возможностей клиники и всего нашего междисциплинарного коллектива нам вряд ли удалось бы получить те результаты, которых мы добились в лечении COVID-пациентов. Я, к примеру, с трудом представляю, как проходило лечение аналогичных больных в узкопрофильных учреждениях - НМИЦ травматологии и ортопедии, институте урологии и других стационарах, ведь без достаточного числа терапевтов, пульмонологов и кардиологов крайне сложно обеспечить максимально правильное ведение и лечение пациентов.

- Ваша группа ученых и врачей поддерживала схемы лечения, которые первоначально предлагались зарубежными специалистами и Российским Минздравом?

За время пандемии вышло 7 временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению больных COVID-инфекцией. Но нам было непонятно, почему в них вошли антималярийные средства (в т.ч. гидроксихлорохин - Плаквенил), угнетающий функционирование иммунной системы и назначаемый при лечении больных аутоиммунными заболеваниями, препарат Калетра (ингибитор протеазы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ) и антибактериальная терапия, которую при изолированной вирусной инфекции обычно не используют. При этом в рекомендациях почему-то отсутствовали противовирусные препараты. Кроме того, нас очень смущал тот факт, что Плаквенил - достаточно токсичный препарат, крайне неблагоприятно воздействующий на печень и на сердечно-сосудистую систему. И хотя мы изначально закупили немало рекомендованных Минздравом средств, в результате довольно быстро отказались от их применения, понимая, что они не только не помогут, но и осложнят течение заболевания.

К сожалению, из 430 COVID-пациентов, которые были к нам госпитализированы, мы потеряли троих: это были пожилые, самые тяжелые пациенты с полиорганной недостаточностью, нуждавшиеся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и поступившие в госпиталь самыми первыми. И в итоге мы пришли к собственному пониманию проблем, связанных с COVID-19, разработав абсолютно иную схему лечения больных этим вирусным заболеванием. В первую очередь мы стали назначать противовоспалительную терапию и средства, предотвращающие проникновение вируса в клетку, а именно: Бромгексин, Верошпирон, Колхицин - «обычные» и дешевые препараты. Конечно, мы использовали и ингибиторы интерлейкина, но применяли их только в ситуации «цитокинового шторма». Но самое главное, мы научились предотвращать этот «шторм» своевременными назначениями.

И только когда по данным КТ и лабораторных исследований наблюдалось прогрессирование заболевания, незамедлительно, не дожидаясь начала аутоиммунной реакции, использовались ингибиторы интерлейкина-1 и -6.

Кроме того, в нашей клинике на апробации находился препарат из той же группы ингибиторов интерлейкина-17А Козэнтикс (секукинумаб), которым лечат больных тяжелыми формами псориаза, и обнаружили эффективность этого препарата при лечении больных COVID-19. Все новые схемы лечения обсуждали в этическом комитете нашей Университетской клиники и с согласия пациентов под строгим контролем назначали нашим пациентам, что привело к положительным результатам.

По поводу подключения пациентов к аппаратам ИВЛ у нас тоже сложилось собственное мнение, основанное на практическом опыте: при снижении сатурации кислорода мы не торопились использовать ИВЛ, стараясь начинать с сипап-терапии (масочной подачи кислорода) и максимально долгого пребывания пациента в прон-позиции (на животе) для разгрузки базальных участков легких и более быстрого восстановления процесса в легочной ткани.

Также я обратился с просьбой к врачам брать у всех пациентов мужского пола анализ крови на уровень тестостерона, т.к., по данным некоторых авторов, коронавирусная инфекция способна оседать и на клетках Лейдига, в которых он вырабатывается.

А в целом мы наблюдали, что органами-мишенями COVID-инфекции были не только легкие, но также сердце и почки наших пациентов: в частности пяти из них (с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной и печеночной недостаточностью) неоднократно пришлось выполнять гемодиализ.

Опыт нашей многофункциональной команды оказался востребован в период пандемии. В адрес ректора МГУ В.А. Садовничего поступило письмо от министра здравоохранения Дагестана Д. Гаджиибрагимова, который попросил наших специалистов о помощи. Мы провели несколько on-line консультаций с клиниками Дагестана, а затем - телемост с коллегами в Армении и Краснодаре, которые также заинтересовались нашими протоколами лечения этих больных.

- Армаис Альбертович, пандемия, по всей видимости, сходит на нет, и мир постепенно выходит из режима «военного времени». О чем бы Вы сегодня хотели сказать, оглядываясь назад?

Третьего июня вышло Постановление Правительства РФ о прекращении деятельности федеральных инфекционных COVID- центров, и теперь мы постепенно начинаем процесс возврата к прежнему режиму работы. Оглядываясь назад, я хотел бы сказать слова благодарности всем коллегам и в первую очередь тем, кто работал «на передовой», в «красной» зоне, проводя осмотры больных непосредственно у их постели, решая стратегические и тактические вопросы. Также я хотел бы отметить работу команды реанимации, которая вела борьбу за жизнь пациентов, которая часто оценивалась секундами и минутами. Благодаря их опыту и профессионализму многих пациентов удалось вывести из крайне тяжелого состояния, отключить от аппаратов ИВЛ, вернуть в обычную палату и затем домой. И это стало нашей огромной победой.

Сегодня (8 июня - ред.) в нашем отделении реанимации пока остаются 13 пациентов (многие из них уже ходят, садятся, на время мы отключаем их от ИВЛ), и сейчас обсуждается вопрос, в какие лечебные учреждения мы могли бы их перевести, учитывая необходимость прекращения нашей деятельности, связанной с COVID. Сделать это будет непросто, ведь на понимание ситуации каждого из этих пациентов и выбора индивидуальной схемы лечения у нас ушло немало времени. Но мы готовы оказывать консультационную помощь другим стационарам, чтобы наши больные, наконец выздоровели.

Кстати, актуальным моментом является не только лечение, но и процесс реабилитации. В связи с этим еще в начале пандемии я написал письмо министру здравоохранения М.А. Мурашко по поводу разработки в нашей клинике протокола по реабилитации больных COVID: он включает необходимое обследование пациента через 30-40 дней и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональных показателей пострадавших органов, предотвращение рубцовых изменений в легких и повышение качества жизни.

Если же подвести итог проделанной работе, то за короткий период времени наш коллектив прошел колоссальный путь, в течение которого уникальный опыт работы с COVID- пациентами получили не только пульмонологи и терапевты, но и хирурги, урологи и другие «узкие» специалисты. Все эти полтора месяца люди не просто работали в госпитале, они здесь жили: мы обеспечили им трехразовое питание, сменное белье и в определенной степени даже досуг. Некоторые из врачей и медсестер заболели, но, к счастью, все перенесли COVID в легкой форме или бессимптомно.

В этой ситуации я, как директор медицинского центра, еще раз реально ощутил, что здесь собрана не только команда профессионалов высочайшего уровня, но и «правильных» людей. Все они прошли проверку на прочность, не было никого, кто бы спрятался или отказался работать в этих тяжелейших условиях. Это очень закалило наш коллектив и показало, что теперь мы можем выжить и выстоять в любых обстоятельствах.

 

Комментарии