This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Выбор оптимальной тактики удаления конкрементов дистального отдела мочеточника

16.08.2017
1780
0

Д. А. Демидов, А. Б. Мелконян, А. В. Никольский СПб ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург)

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и имеет тенденцию к росту (Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., 2003; Аляев Ю. Г. и соавт., 2006; Segura J. V., et al., 2003; Tiselius H. G., 2003). Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4–0,9 % и достигает 30–40 % среди урологических больных (Тиктинский О. Л., Александров В. П., 2000; Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., 2003;). По данным Минздрава РФ отмечается рост заболеваемости МКБ среди взрослых — с 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения (Лопаткин Н. А. и соавт., 2003). Из всех проявлений МКБ на долю уретеролитиаза приходится более половины клинических случаев. В основном, камни мочеточников локализуются в дистальных отделах, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеточников (Комяков Б. К., 2000).

Внедрение эндоскопических методов, создание контактных и экстракорпоральных литотрипторов, привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств — до 5–15 %. По данным различных авторов эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в лечении камней мочеточников достигает 87– 94 %, эндоскопических методов лечения — 88–94,5 %.

ДЛТ считается первой линией терапии больных с уретеролитиазом, успех ее при камнях менее 1,0 см в диаметре, после первого сеанса дробления, составляет 65–81 %, а при камнях более 1,0 см — 50 % и имеет ряд преимуществ перед эндоскопическим удалением конкрементов: снижение риска возникновения воспалительных процессов, ятрогенных повреждений мочеточников. Однако эффективность ДЛТ значительно снижается в зависимости от структуры и плотности конкремента, его локализации, длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменений стенки мочеточника и функционального состояния почек.

В СПб ГБУЗ «Александровская больница» (является городским центром ДЛТ и оказывает ургентную медицинскую помощь, в т. ч. урологическую, ежедневно) за период 2013–2014 гг. пролечено 934 больных мочекаменной болезнью с локализацией конкремента в дистальных отделах мочеточника. Данным пациентам выполнены: контактная литотрипсия, уретеролитоэкстракция, дистанционная литотрипсия. При этом 542 пациентам проведено эндоскопическое удаление конкрементов, а 392 больным выполнены 746 сеансов ДЛТ (в среднем 1,9 сеанса на пациента).

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 10–14 дней. После выполнения ДЛТ у 142 (36,2 %) больных возникла необходимость в эндоскопическом удалении фрагментов конкремента и увеличении продолжительности пребывания в стационаре до 20 ± 2 дней.

Неоспоримым преимуществом эндоскопического метода лечения является одномоментное удаление конкремента и более короткий реабилитационный период. К недостаткам метода относятся острый восходящий пиелонефрит, который наблюдался у 127 (23,4 %) пациентов. В одном случае (0,18 %) по поводу апостематоза почки и трех (0,55 %) перфораций мочеточников выполнено открытое оперативное лечение. На фоне антибактериальной терапии активность воспалительных процессов в мочевыводящих путях стихала на 3–4 сутки у 104 (81,9 %), и на 5–7 сутки у 23 (18,1 %). Высокий уровень подготовки специалистов и использование современного оборудования позволило свести к минимуму риск ятрогенных осложнений, связанных в основном с анатомофизиологическими особенностями строения мочевыводящих путей. Средняя продолжительность пребывания в стационаре при эндоскопическом удалении конкрементов составила 5 ± 2 дней.

Довольно часто мы сталкивались с «ориентированностью» пациента именно на дистанционную литотрипсию и негативное отношение больного к инвазивным методам лечения. Однако при целенаправленном проведении опроса в нашей клинике выяснилось, что 218 (23,3 %) пациентов не удовлетворены сроками госпитализации и длительным реабилитационным периодом после ДЛТ, и только 108 (11,6 %) больных — после эндоскопического удаления конкрементов.

Следовательно, при определении тактики лечения ургентных больных мочекаменной болезнью, а именно при решении вопроса о методе удаления конкрементов дистальных отделов мочеточников, необходимо учитывать не только предпочтения лечащего врача, оснащенность стационара, но и интересы пациента и здравоохранения в целом — наименьший срок реабилитации, улучшение качества жизни пациента, длительность и стоимость лечения (соотношение цены и качества услуги).

Комментарии