Лапароскопический метод в урологической
практике
И. Ю. Чудновец,
г. Новосибирск
Тезис доклада.
В центре малоинвазивной хирургии, созданном на базе 25
ГKБ г. Новосибирска с 1996 по 2006 гг. выполнена 531 лапароскопическая
операция у больных с урологической патологией. Из них лапароскопическое
иссечение кист почек выполнено у 194 человек, лапароскопическое
рассечение вен при варикоцеле — у ПО, нефропексия — у 46,
нефрэкто-мия — у 18, уретеролитотомия — у 50, пиелолитотомия
— у 33, операция Верча — у 48, лапароскопическая пластика
ЛМС — у 9, операция при по-ликистозе почек — у 5, прочие
операции — у 13.
Кисты почек. Прооперированы 194 человека,
из них 77 мужчин, 117 женщин. Кисты левой почки встретились
в 99 случаях, правой — в 84 случаях, двусторонняя локализация
— в 11. Клинически кисты проявляли себя болью в поясничной
области, периодическими приступами почечной колики, изменениями
в анализах мочи, иногда сопровождались артериальной гипертензией.
Для диагностики выполнялось УЗИ почек, экскреторная урография,
по показаниям — компьютерная томография. Кисты нижнего полюса
встретились в 88 случаях, верхнего полюса — в 75, пара-пельвикальные
— в 31. Диаметр кист колебался от 5 до 15 см. Объем содержимого
кист составлял от 50 до 600 мл. У 14 человек киста почки
сочеталась с ЖКВ, в связи с чем этим больным выполнялись
симультанные операции: иссечение кисты и лапароскопическая
холецистэктомия. Осложнение отмечено у одной больной в раннем
послеоперационном периоде (0,5%): в первые часы развилось
кровотечение из сосудов стенки кисты, потребовавшее релапароскопии
и гемостаза клипированием. Все больные выписаны, осмотрены
через 6 и 12 месяцев. Рецидив возник у 5 (2,6%) человек,
двое из которых оперированы повторно.
Варикоцеле. По поводу варикоцеле слева
2-3 ст. оперированы ПО человек в возрасте от 14 до 43 лет.
Выполнялась лапароскопическое рассечение вен семенного канатика.
Одному больному симультанно была выполнена лапароскопическая
герниопластика паховой грыжи и еще одному — герниопластика
по поводу пупочной грыжи. Время операции — от 10 до 25 мин.
Выписывались больные на следующий день. Осмотрены через
6 и 12 месяцев, рецидив возник у двух человек (1,8%), гидроцеле
— у 3(2,7%).
Нефроптоз. По поводу симптоматического
нефроптоза выполнено 46 лапароскопических нефропексий. Прооперированы
44 человека, из них 35 женщин, 9 мужчин. У двоих больных
имелся двусторонний нефроптоз 2-3 ст., у 42 человек — правосторонний.
Возраст пациентов колебался от 22 до 49 лет. Фиксация почки
проводилась в одном случае мышечным лоскутом, выделенным
из m. iliopsoas, в остальных случаях — полипропиленовой
сеткой фирмы Auto Suture. Двум больным нефропексия выполнялась
одновременно с обеих сторон. Длительность операции колебалась
от 40 до 60 мин. Больным на следующий день разрешали вставать,
выписывали на 5-7-й день. Послеоперационных осложнений и
рецидивов (срок наблюдения 10-12 мес.) не наблюдали. Клинические
проявления полностью исчезали, отсутствие патологической
подвижности почки после операции подтверждено рентгенологически.
Лапароскопическая нефрэктомия. Выполнено
17 нефрэктомий (у 6 мужчин и 11 женщин): у 7 человек по
поводу гидронефроза 4 ст. (одной больной выполнялась нефруретерэктомия),
у 6 пациентов — по поводу рака почки (T1N0M0) с диаметром
опухоли до 5 см. Геминефрэктомия по поводу гидронефроза
4 ст. верхней половины удвоенной почки сделана одному больному,
2 нефрэктомий — больным с вторично-сморщенной почкой и одному
больному с коралловидным конкрементом, нефункционирующей
почкой. Послеоперационных осложнений не было. Больные выписывались
на 6-7-с сутки. Время операции — от 90 до 130 мин.
У больных мочекаменной болезнью выполнено
50 лапароскопических уретеролитотомий, 33 пиелолитотомии,
у двух больных — резекция нижнего полюса почки с конкрементом
и нефрэктомия у больной с коралловидным конкрементом нефункционирующей
почки (всего 86 человек: 50 женщин и 36 мужчин). Конкременты
локализовались в нижней трети у 11 человек, в средней трети
— у 19, в верхней трети — у 20. Размеры конкрементов колебались
от 1 до 1,5 см. Удаленные из лоханки конкременты имели размеры
от 1,5 до 4 см. Время операции составило 40-90 мин. Больные
выписывались на 5-7-й день. Осложнения в раннем послеоперационном
периоде наблюдали у 3 пациентов (3,5%): у одного — пиелонефрит,
купированный консервативными методами, у двух — несостоятельность
швов мочеточника, потребовавшую стентирования мочеточника
до 5 суток и забрюшинного дренирования.
При стрессовом недержании мочи 2-3-й ст.
у женщин выполнено 48 операций Берча. Интраоперационно у
двух больных (4,2%) был поврежден мочевой пузырь, что потребовало
интракорпорального ушивания поврежденной стенки. Послеоперационных
осложнений не отмечено. Результатами операции удовлетворены
44 женщины (91,7%).
Пластику ЛМС при стриктурах (9 операций)
выполняли, резецируя измененный участок мочеточника и накладывая
пиелоуретеральный анастомоз непрерывным швом на стентс.
Операция длилась от 100 до 120 мин. У двух больных одновременно
удалялись конкременты лоханки. Больные выписывались на 7-е
сутки. У одного больного (11,1%) послеоперационный период
осложнился деструктивным пиелонефритом, пионефрозом, что
потребовало нефрэктомии.
Выполнено 5 операций при поликистозе почек:
иссечение кист на поверхности почки, игниопунктура глубоко
расположенных кист. Одна операция — при крипторхизме слева,
абдоминальной ретенции. Из прочих операций — 6 эпинефрэктомий
у больных с доброкачественной опухолью надпочечника, иссечение
кисты надпочечника, лапароскопически ассистированное низведение
яичка; орхипексия — у одного пациента; лапароскопическое
вскрытие паранефральной гематомы, дренирование забрюшинно
— у больного с травмой почки; забрюшинная лимфодиссекция
— у двух больных с семиномами яичка как второй этап посте
орхифуникулэктомии; у двух больных — вскрытие, иссечение
кисты урахуса.
Таким образом, целесообразность применения лапароскопического
метода не вызывает сомнения в настоящее время при лечении
таких патологий, как киста почки, нефроптоз, варикоцеле.
У больных мочекаменной болезнью считаем показанным видеохирургический
метод при любой локализации конкрементов в мочевыводящих
путях, если: а) есть противопоказания для литотрипсии или
отсутствует эффект от нее, б) пациент оперирован ранее и
имеется послеоперационная стриктура мочеточника, в) мочекаменная
болезнь сочетается с нефроптозом и показана симультанная
нефропексия. При больших размерах конкремента (больше 1,5
см) проведение дистанционной литотрипсии также нежелательно.
Женщины со стрессовым недержанием мочи оперированы с хорошими
результатами при правильном выборе показаний. Преимущества
метода определяют дальнейшее развитие оперативной урологии.
Автор обзора, фотографий Шадёркин
Игорь Аркадьевич
|
