Сравнительная оценка слинговых операций у женщин, страдающих недержанием мочи

История хирургии недержания мочи

• От обширных вмешательств к минимизированным пособиям
• Доказала ограниченность сухого гинекологического или урологического подхода и необходимость формированя тазовых хирургов
• Например TVT - идея, которая не могла сформироваться 50 лет назад
• Широкое использоване новых материалов и инструментов

Опыт Западной Европы и США 1995-2002

• Значительное расширение показаний к оперативному лечению у больных с недержанием мочи и увеличение числа операций
• Почему?
• Минимизация вмешательства
• Большая эффективность
• Стоимость (сравнение с другими методами)
• Желание быстро избавиться от проблемы

AUA-TAV. Клинические стандарты - 1997-2001

• Слинговые операции являются наиболее эффективными у больных со стрессовым недержанием мочи. Отсроченный эффект слинговых операций составляет в среднем 83%
• Слинговые операции потенциально корригируют гипермобильность уретры и поражение непосредственно сфинктера

Петлевые операции

• Полноразмерный слинг
• Укороченый слинг
• Короткий слинг
• Альтернативный слинг

Слинговые операции

• Общепринятые - минимизированные - новые
• Используемые материалы (широкие возможности)
• Технические аспекты - старые и новые
• Результаты и их оценка
• Стоимость операции и последующих мероприятий
• Что может стать стандартным

Используемые материалы для слинговых операций

• Собственные ткани
  • Fascia lata
  • Кожа
  • Дермис
• Гетеропластика
  • Свинная кишечная субмукоза (SIS, Allo)
  • Свинная кожа (DermMatrix, Zenoderm)
• Синтетические материалы

Можно ли сегодня говорить о схеме лечения недержания мочи и об идеальной операции для идеальной пациентки?

Слинговые операции - сравнительная оценка

• Сравнение петлевых пластик и использование собственной кожи (наблюдение 9 лет - 367)
• Петлевая операция влагалищным лоскутом трубкой (наблюдение 7 лет - 213)
• Использование трупной фасции (наблюдение 3 года - 62)
• Операция TVT (наблюдение 3 года -235)
• Другие вмешательства с использованием синтетических материалов - 32 (нет длительного и систематического наблюдения)

Полноразмерный слинг и минимизированная кожная петля. Минимизированная операция - кожный лоскут

Стандартная методика петлевой пластики с использованием гомологичной фисции (J. Blaivas)

1995 - МГМСУ, использование трупной фасции

• Уменьшение времени операции и количества осложнений
• Отсутствие отсроченных результатов
• Безопасность применения

Использование трупной фасции (Fascia lata)

• Фасция приготавливается разными способами, что может влиять на прочность и другие важные характеристики

Оценка результатов лечени. ЯМР - томография. Кольпопексия, влагалищный лоскут.

До операции

После операции

Фиксация к связкам Купера (влагалищный доступ)

• Интересен доступ
• Prolene используется
• Ротационная головка инструмента
• Уверенная фиксация?

Фиксация к костям не улучшает результаты

• Appel 2001
• Raz 2002
• Потенциальные осложнения

Новые петли -

• Расположение в средней части уретры
• Исследование по другому расположению не существуют

Имитация связки

• Возможно ли с помощью собственных тканей
• Доступ
• Визуализация

Возможен ли тот же эффект, проведя петлю через запирательное отверстие?

TVT - расположение ленты (средний отдел уретры)

Операция TVT - моделирование на трупе

Совместная работа с доц. Кривобородовым Г. Г. (РГМУ)

Операция TVT - моделирование на трупе

Первая альтернатива TVT IVS

• Незначительный клинический опыт
• Сегодня задний IVS. Попов А. А., Пушкарь Д. Ю.

FDA Clears SPARC Sling Sistem

• 2001 год принята в США
• Альтернатива TVT
• Проведение иглы из надлобковой области во влагалище, легкоусвояемое урологами, имеющими опыт проведения лигатуры Pereyra

• Новая, минимизированная слинговая операция
• Материал - силиконовая пена
• Отсутствие клинического материала
• Улучшение результатов за счет латеральной компрессии уретры?
• Желание соперничать с TVT

Новые операции с использованим синтетических материалов преимущественно Пролена

Новый доступ через запирательное отверстие

• Пролен
• Расположение петли
• Без натяжения
• Эффект?

• Идеи, Идеи, Идеи
• Кто изучал?

Alloderm Lyoplant - Bayer

• In vitro - прочность и эластичность схожа с фасцией + простота в применении
• Высокая степень сродства с тканями
• ........Как проверенный материал. Минимальный клинический опыт

AMS silicone coated mesh

• Синтетический протез
• Лучшая переносимость
• Минимальный риск инфицирования
• Покрытие силиконом

В настоящее время Male SLING

Выводы

• Минимизирование операции сокращает пребывание больного в стационаре и уменьшает количество осложнений
• Специалисты получили возможность широко использовать минимизированные операции у больных с недержанием мочи с хорошим результатом
• TVT - неизбежная реальность и достижение

Выводы

• Пациентки должны знать о современном состоянии вопроса (возможности и результаты)
• Стандартизация подхода и наблюдения - залог успеха операции и правильного анализа результатов
• Новые операции могут быть широко внедрены лишь после накопления необходимого клинического опыта
• Идеальной операциии нет и не предвидится

Вот такой специалист

Куда направить больную

• Кафедра МГМСУ
• Клиническая больница 50
• Доцент Годунов Борис Николаевич
• Доцент Дьяков Владимир Валентинович
• Телефон в Москве - 211 31 29