This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Инфекции, передающиеся половым путем у мужчин: стандарты диагностики

17.09.2018
2061
0

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно более 1 млн человек приобретают инфекцию, передаваемую половым путем. Ежегодно 357 млн человек инфицируются одной из 4х ИППП – хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз. Большинство ИППП протекают бессимптомно или с незначительными симптомами, вследствие чего ИППП может оставаться нераспознанной и в некоторых случаях иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья – помимо непосредственного воздействия самой инфекции (например, бесплодие или передача инфекции от матери ребенку). Все это вызывает большую озабоченность среди врачей, особенно урологов и андрологов. Поэтому диагностика в настоящее время является ключевым моментом для пациентов с ИППП. Редакция «Дайджеста урологии» обсудила современные диагностические возможности при ИППП у мужчин с урологом, к.м.н., доцентом кафедры урологии и факультетской хирургии ИвГМА Денисом Геннадьевичем Почерниковым.

Д.Г. Почерников
уролог, к.м.н., доцент кафедры урологии и факультетской хирургии ИвГМА

«Дайджест урологии»: Денис Геннадьевич, как Вы считаете, почему тема ИППП остается актуальной во многих специальностях – урологии, гинекологии, дерматовенерологии?

Д.Г. Почерников: Актуальность данной темы обусловлена высокой распространенностью инфекций среди населения нашей страны. Особенно это касается молодых людей до 30 лет, у которых в последнее десятилетие отмечается рост числа половых партнеров. Официальная статистика явно занижает цифры, и ее неадекватность, как мне кажется, является результатом игнорирования ведения документации по этим заболеваниям в связи с большим количеством частных приемов среди гинекологов, урологов и дерматовенерологов.

Кроме того, часто инфекции носят невыраженный и даже скрытый характер, протекают без яркой клиники, что приводит позднему обращению к специалистам уже на стадии осложнений, увеличению риска бесплодия, снижению качества жизни. К хронизации воспалительного процесса приводит также высокая распространенность среди населения самодиагностики и самолечения.

Социальные причины (низкая культура населения, бедность, алкоголизм, наркомания, раннее вступление в половые связи и частая смена половых партнеров) также играют немаловажную роль и тормозят эффективную профилактику ИППП в нашей стране.

«Дайджест урологии»: Какую роль ИППП играют в развитии заболеваний мужских половых органов – баланита, уретрита, простатита, эпидидимита? Какие возбудители встречаются чаще всего при этих заболеваниях?

Д.Г. Почерников: ИППП, пожалуй, занимают ведущую роль в развитии подавляющего большинства воспалительных заболеваний половой системы у мужчин. Заражение ИППП и переход воспаления в хроническую форму легче происходит на фоне дисбиотических нарушений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, такими как аэробные и анаэробные грамотрицательные и грамположительные бактерии, которые могут себя не проявлять до поры до времени. Протекающие на таком фоне ИППП часто дают серьезные осложнения в виде хронического простатита, эпидидимита и нарушения репродуктивной функции. Зачастую только случайное обследование выявляет дисбиотические нарушения, вызванные условно-патогенной микрофлорой, мужчина и не знает, что он уже болеет. И, только уступив настоятельным просьбам женщины, партнер идет на обследование, как правило, в связи с планированием беременности.

«Дайджест урологии»: Какие методы диагностики в настоящее время считаются наиболее точными? Можно ли проследить эволюцию развития диагностических методов? Существует ли «золотой стандарт» в диагностике ИППП? По данным руководств, как отечественных, так и зарубежных авторов, только ДНК диагностика является приемлемым методом диагностики инфекций, передающихся половым путем.

Д.Г. Почерников: Эволюция развития методов диагностики претерпела за последние годы разительные перемены. Раньше обследование начинали с банальных мазков по Граму, затем появились методы иммуноферментного анализа, прямой иммунофлюоресценции и, наконец, в последнее десятилетие стали использовать метод ПЦР, основанный на обнаружении ДНК и РНК микроорганизмов. Несомненно, наиболее объективным и точным методом диагностики инфекций, передающихся половым путем, считаются ДНК-исследования, на сегодняшний день во всем мире именно ПЦР считается «золотым стандартом» обнаружения микроорганизмов.

В последние годы появился еще более точный диагностикум, основанный на методе ПЦР в реальном времени. В отличие от классической ПЦР (ПЦР по конечной точке), которая устанавливает факт наличия или отсутствия возбудителя в исследуемом материале, ПЦР в реальном времени (тесты Фемофлор®, Андрофлор®) отвечает на вопрос о количестве бактерий и позволяет устанавливать соотношения микроорганизмов. В рамках современной парадигмы диагностики, существенное значение имеет не только выявление патогенов, но и установление относительных количеств (титров) нормофлоры и условно-патогенных микроорганизмов, ведь дисбиотические процессы могут быть причиной жалоб и клиники. По моему мнению, практическое применение ПЦР в реальном времени открывает широкие возможности для улучшения объективности диагностики и контроля лечения пациентов.

«Дайджест урологии»: Есть ли специальные показания и противопоказания к использованию метода?

Д.Г. Почерников: Как любой метод диагностики, ПЦР в реальном времени имеет определенные показания и ограничения. Разработанные для клинической практики тесты Андрофлор®, могут быть назначены пациентам с наличием жалоб и/или симптомов воспаления нижних и верхних отделов мочеполовой системы, а также для профилактического обследования, даже в отсутствии жалоб. На приеме я рекомендую сдать материал на Андрофлор® пациентам с острым и хроническим уретритом, баланопоститом, простатитом, эпидидимитом, а также пациентам, обратившимся с проблемой неэффективного лечения, бесплодия, невынашиванием беременности у супруги, для прегравидарный подготовки, перед ЭКО.

На анализ можно направлять разный материал – соскоб и отделяемое из уретры, секрет простаты или эякулят. Важно помнить, что ПЦР – прямой метод диагностики инфекций, поэтому материал нужно брать из локализаций, наиболее приближенных к предполагаемому очагу воспаления.

Как и любой другой метод диагностики (микроскопия, микробиология и т.д.), ПЦР в реальном времени требует соблюдения правил подготовки пациентов, условий взятия и хранения материала. Они стандартные и хорошо всем нам известны:

  • половой покой или барьерная контрацепция в течение минимум 3-х дней (для минимизации риска контаминации материала микрофлорой полового партнера),
  • исключение использования антибиотиков или антисептиков (в том числе, например, антибактериальное мыло),
  • воздержание от мочеиспускания в течение 3-х часов перед взятием соскоба,
  • рекомендация помочиться и провести туалет половых органов перед взятием секрета простаты или эякулята и т.п.

Я считаю удобным для пациента возможность выполнения исследования Андрофлор® по эякуляту, его пациент может собрать дома путем ручной мастурбации. Весь взятый материал необходимо хранить в холодильнике не более суток или заморозить.

Особенно хочу остановиться на исследовании такого материала, как моча. К сожалению, она не всегда подходит для диагностики инфекций, передающихся половым путем, и оценки микрофлоры методом ПЦР в реальном времени. Дело в том, что в отсутствии острого воспаления в моче может содержаться недостаточное количество клеток, которые являются одним из маркеров адекватности биоматериала. Наверное, это единственное противопоказание к использованию Андрофлора®.

«Дайджест урологии»: В чем различие между Андрофлором и АндрофлорСкрином?

Д.Г. Почерников: В состав каждого исследования входит обнаружение основных патогенов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis) и количественная оценка представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры (бактерии, дрожжевые грибы рода Candida). Основная разница между этими тестами – в наборе определяемых возбудителей и, следовательно, показаниях к назначению. Андрофлор®Скрин – более короткий профиль, его я рекомендую назначать, в основном, для диагностики острых форм заболеваний или при профилактических обследованиях.

Андрофлор® – это расширенное исследование, спектр бактерий дополнен, в основном, облигатно-анаэробными микроорганизмами, его целесообразно использовать в более сложных клинических случаях: при хронических формах заболеваний, для определения возможного влияния инфекций на бесплодие, при подготовке к ЭКО, для обследования пациентов с жалобами на неэффективное лечение.

«Дайджест урологии»: Можете ли описать непосредственно саму методику исследования – какой материал необходим для исследования, у кого его брать?

Д.Г. Почерников: Очень правильный вопрос, спасибо! По статистике, именно на этапе взятия материала происходит до 80% ошибок. Мы уже говорили, что для любого прямого метода диагностики инфекций важно правильно определиться с локализацией. При хроническом уретрите, баланопостите необходимо брать соскоб из уретры – это наиболее информативный материал для диагностики данных заболеваний.

Если врач заподозрил эпидидимит или простатит, тогда я рекомендую взять секрет предстательной железы или эякулят.

С целью дифференциальной диагностики уретрита от простатита необходимо брать два образца – и соскоб из уретры, и секрет простаты (или эякулят).

У пациентов с асимптоматическим течением инфекций, передающихся половым путем, или у пациентов, которых направил гинеколог в связи с обследованием женщины относительно невынашивания беременности, бесплодия или прегравидарной подготовки, на мой взгляд, лучше выполнять анализ эякулята.

«Дайджест урологии»: Как грамотно интерпретировать результаты?

Д.Г. Почерников: Прочесть бланк анализа можно очень быстро, поскольку использована интуитивно понятная каждому из нас цветовая кодировка – показатели, соответствующие критериям нормы, маркируются зеленым. Показатели с отклонением от критериев нормы – желтыми (умеренное отклонение) и красными (выраженное отклонение) маркерами. Кроме того, внизу на бланке приводится лабораторное заключение.

Для удобства показатели тестов Андрофлор®Скрин и Андрофлор® можно объединить в группы. Сначала обращаем внимание на верхние строчки – это показатели, которые оценивают адекватность представленного на исследование материала – геномная ДНК человека (показывает количество клеток, их должно быть достаточно для прохождения анализа), общая бактериальная масса (общая обсемененность биотопа) и количество транзиторной микрофлоры (определяется количество лактобактерий). Тот материал, который удовлетворяет всем критериям, признается адекватным, а результат исследования действительно описывает состояние микрофлоры. При несоответствии критериям нормы рекомендуется повторное взятие биоматериала с соблюдением правил подготовки пациента и взятия образца (указывается в заключении на бланке анализа), о которых мы уже говорили.

Далее нужно смотреть на колонку относительных результатов, там приведены количества (доли) микроорганизмов по отношению к общей бактериальной массе. Именно эти величины оцениваются при формировании заключения о состоянии микрофлоры. Дрожжевые грибы Candida трактуем по абсолютному значению, для патогенов клинически интерпретируем факт обнаружения. Как альтернатива табличной форме, результаты представлены в виде графика. Здесь клинически значимые количества микроорганизмов также выделены цветом.

«Дайджест урологии»: Как Вы считаете – нужно лечить только пациента или его партнера тоже?

Д.Г. Почерников: Относительно назначения лечения хочется отметить несколько принципиальных моментов. Конечно, патогенные микроорганизмы (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), требуют антибактериального лечения обоих партнеров. А вот с условно-патогенными микроорганизмами, например, уреаплазмами, все обстоит не так однозначно. Антибактериальное лечение требуется во всех случаях, когда уреаплазма выявлена у обоих половых партнеров, и в анамнезе было невынашивание беременности или бесплодие. В остальных случаях назначение антибактериальных препаратов строго индивидуально и зависит от степени выраженности клинических симптомов, количества (титра) выявленного микроорганизма.

«Дайджест урологии»: Есть ли у метода осложнения? Как их избежать/ предотвратить?

Д.Г. Почерников: В своей повседневной практике я ни разу не наблюдал какихлибо осложнений при проведении данной методики. Иногда пациенты испытывают объективно дискомфорт после взятия соскоба из уретры в течении не более суток. Несомненно, получение секрета простаты сопряжено с неприятными ощущениями, вызванными массажем предстательной железы, но это касается взятия биоматериала на любой анализ. В большинстве случаев неприятных ощущений можно избежать, предложив пациенту собрать эякулят в домашних условиях.

«Дайджест урологии»: Проводились ли клинические исследования теста Андрофлор® Каковы результаты?

Д.Г. Почерников: Все тесты Андрофлор® зарегистрированы в МЗ РФ как медицинский диагностикум (регистрационное удостоверение РЗН №2016./4490). Это означает, что методика прошла серьезную клиническую валидацию, сравнение с референсными методами (микробиологический посев, секвенирование) и доказала высокую точность и воспроизводимость результатов (около 99%). В исследованиях приняли участие врачи из самых разных регионов России, были проанализированы несколько тысяч образцов биоматериала, проведена статистическая обработка результатов. К слову, наша кафедра принимала участие в апробации Андрофлор®, мы знакомы с этими тестами уже более 5 лет. Научноклинические проекты продолжаются и сейчас, их результаты частично опубликованы и подготовлены к печати.

«Дайджест урологии»: В чем Вы видите принципиальные преимущества тестов Андрофлор® и АндрофлорСкрин® перед другими методиками?

Д.Г. Почерников: Клинические рекомендации по урологии, гинекологии, дерматовенерологии последних лет считают категорически недопустимым использовать для диагностики инфекций, передающихся половым путем, методики ПИФ или ИФА. На первый план во всем мире выходят молекулярно-генетические методы, и технология ПЦР в реальном времени действительно лидирует в практике. По сравнению с классическим вариантом ПЦР, Андрофлор® значительно более информативен, давая комплекс качественно-количественных результатов. Трудно или некультивируемые при микробиологическом посеве облигатно-анаэробные бактерии определяются в Андрофлоре® точно и быстро, предоставляя новые возможности в современной диагностике и эффективном лечении урологических заболеваний.

«Дайджест урологии»: Спасибо за очень информативную беседу! 
Беседовала В.А. Шадеркина

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4 2018, стр. 53-62

Тематики и теги

Комментарии

Киселев Евгений Алексеевич
Пользуюсь. Удобно и информативно. Только вот гинекологи партнерши не всегда в теме, да и Фемофлор по опыту выявляет меньше возбудителей.
Важные новости