This must be hidden

Остроконечные кондиломы: выбор метода лечения

12.01.2018
3093
1

Статистика

Поражения гениталий, проявляющиеся появлением папиллом и кондилом, встречаются у 1% сексуально активных людей во всем мире [1]. Заболеваемость раком полового члена, ассоциированного с ВПЧ, в США насчитывает 1570 случаев, но есть страны, где это цифра возрастает в 20 раз [2]. По данным голландского реестра пациентов, страдающих раком полового члена и находящимся под наблюдением с 1963 по 2001 гг – у 30% пациентов выявлен ВПЧ [3]. В 2015 году были опубликованы данные обследования 212 пациентов, находящимся под наблюдением с 2001 по 2009 гг – у 79% был выявлен ДНК-ВПЧ высокой степени онкологического риска [3].

Этиология и диагностика

Причиной папиллом и кондилом является вирус папилломы человека (ВПЧ). Данная группа вирусов включает 27 видов из 5 родов (Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus и Nupapillomavirus) [4] и более 170 типов (штаммов). В настоящее время уже известно 600 штаммов, вызывающих заболевания у человека, из них 40 штаммов могут стать причиной поражения уро- и аногенитального тракта. Некоторые из папиллом носят доброкачественный характер, но существуют штаммы ВПЧ, способные индуцировать неопластические процессы. В зависимости от этой способности онкогенные штаммы ВЧП делятся на онкологические штаммы ВПЧ низкого, среднего и высокого рисков. Высокий риск HPV-16 и 18 встречается в 70 % случаев при заболевании раком шейки матки. Также онкогенные штаммы ВПЧ являются одним из главных факторов развития рака головки полового члена [5].

Диагноз папиллом может ставиться клинически, при подозрении на онкологическое поражение обязательно гистологическое подтверждение. У 65% людей первые клинические признаки проявляются через 90 суток после контакта с половым партнером (решающее значение имеет контакт «кожа-кожа»). Внешне генитальные кондиломы имеют вид папилломовидных образование на узком или широком основании. Гистологически – картина утолщения эпидермиса, акантоз, утолщение и удлинение межсосочковых клиньев, койлоцитоз поверхностных кератиноцитов.

Метод лечения: правильный выбор

Радикальной терапии папиллом в результате полной элиминации вируса в настоящее время не существует. Как правило, при доброкачественном поражении лечение заключается в том или ином способе удаления кондилом или папиллом. Если при обследовании выявляется штамм высокого онкогенного типа, то к удалению образований может быть добавлена общая противовирусная терапия. При развитии злокачественного поражения лечение проводится в соответствии с принципами лечения онкологических заболеваний.

Согласно исследованиям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, естественный иммунитет самостоятельно справляется с вирусом в организме в течение 2 лет в 90 % случаев [6]. Эффективность различных методов лечения с учетом повторных курсов составляет 60-80%. Рецидивы в 25-50% случаев развиваются в течение первых 3х месяцев после лечения.

Инвазивные методы удаления папиллом/кондилом:

1. Хирургическое удаление – объединяет все методы, в которых используется хирургическое оборудование (криотерапия, эндоскопические методы, лазерные способы и т.д.) и направлены на удаление или деструкцию образования:

  • электроэксцизия и электрокоагуляция – иссечение и коагуляция образований. Электроэксцизия освобождает от вирусов в радиусе 20 мм от центра поражения.
  • лазерокоагуляция углекислым (СО2-лазер) или неодимовым лазером – обладают как положительными, так и отрицательными свойствами, представленными в таблице:
Плюсы Минусы
Прецизионность удаления образования – точность, быстрота, атравматичность Высокая стоимость процедуры, особенно при множественном поражении
Вероятна болезненность, требующая местной анестезии Невозможность гистологического исследования удаленной ткани
Бескровность Рубцы, депигментация тканей
Короткий период реабилитации Не исключена возможность рецидива

 

  • криодеструкция жидким азотом (аппликационная и аэрозольная) – основными недостатками являются недостаточная точность удаления, невозможность контроля глубины воздействия, вероятность повторных процедур и образование рубцов и деформаций на места заживления.
  • фотодинамическая терапия - суть воздействия сводится к активации фотосенсибилизирующего вещества под действием света, в результате чего образуются активные формы кислорода, которые приводят к разрушению тканей и активации иммунной системы. Фотосенсибилизирующее вещество (аминолевулиновая кислота) может применяться системно или местно.

2. Консервативная терапия

  • Иммуномодуляторы – инъекции альфа-интерферона – в настоящее время нет достаточных доказательств того, что иммуномодулирующая терапия приводить к снижению риска рецидива и регрессии. Описаны случаи полной или частичной ремиссии при местном применении, введении в очаг поражения и системном применение интерферонов. Хотя во многих странах интерфероны разрешены для применения при остроконечных кондиломах, их широкое применение не рекомендуется из-за выраженных побочных эффектов.
  • Цитостатики – недостатками применения являются высокая частота рецидивов и побочных эффектов.
  • 5-фторурацил – применяется в виде 5% крема, является аналогом пиримидина и блокирует транспорт неклеточного тимидина, блокирует синтез ДНК и РНК, предотвращая репликацию и пролиферацию клеток. Обладает тератогенным эффектом, поэтому категорически противопоказан при беременности. В некоторых исследованиях описывается успешное лечение в 76-85% случаев [7, 8].
  • подофилотоксин – экстракт корней растения подофилла с цитостатическим действием и некрозом тканей при местном применении. Применяют 2 раза в сутки через 12 часов, длительность лечения – не более 5 недель. Нельзя применять для удаления бородавок, пигментных и родимых пятен. Противопоказан во время беременности.

Химическая деструкция – применяются препараты:

  • трихлоруксусная кислота – едкое вещество, вызывающее химический ожог кондилом с последующим некрозом. Достаточно часты рубцы, язвы и вторичная инфекция некротизированных тканей. Не обладает общей токсичностью и может применяться во время беременности.
  • солкодерм - водный раствор, активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой, имеющей концентрацию 6,6 н. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл. Невысокая концентрация кислот является залогом низкого числа побочных эффектов [9]. В сети Медлайн не удалось найти исследований, за предшествующий 5-летний период. Все публикации характерны для 80-90 гг XX века.
  • имихимод (Aldara- в РФ не зарегистрирован) - стимулирует выработку интерферона, интерлейкина-12, фактора некроза опухолей, стимулирует клеточный иммунитет. Доказана его эффективность и безопасность в лечении остроконечных кондилом [10].

На сегодняшний день усилия фармацевтических компаний сконцентрированы на разработке и внедрении иммуномодулирующих препаратов (виферон, циклоферон, изопринозин, гросприносин, эпиген и другие) и поиску их места в лечении проявлений вируса папилломы человека.

Одним из препаратов этой группы является Вартоцид (имихимод) производства отечественного Медико-биологического научно-производственного комплекса «Цитомед» (МБНПК «Цитомед»). Препарат стимулирует толл-подобные рецепторы (TLR) клеток, ответственных за распознавание патоген-ассоциированных молекулярных паттернов. Отличительной особенностью этого препарата является его способность подавлять ангиогенез, за счёт угнетения пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, что также способствует отмиранию папиллом. Препарат удобен для применения – форма применения в виде крема позволяет использовать его один раза в день, на ночь, через день, до полного исчезновения кондилом (но не более 4 месяцев) [11, 12].

Выбор метода лечения кондилом зависит от размеров, количества, формы и локализации очагов поражения. Так при наличии крупных множественных папиллом (кондилом) целесообразно проведения комбинированного лечения - применения деструктивных методов с поддерживающей терапией иммуномодулирующими препаратами. При проявлении заболевания в виде пятен предпочтительнее применение Вартоцида, так как при его использовании повреждение окружающих тканей минимально, а стимуляция противовирусного иммунитета способствует профилактике его рецидива.

Доказательная база Вартоцида уже включает исследования, проведенные в НИИ экспериментальной медицины СЗО РАН и Медико-биологическом НПК «Цитомед» (Санкт-Петербург) [11, 12] и в самое ближайшее время будет пополнена новыми клиническими наблюдениями, которые будут опубликованы в профессиональных источниках.

Ключевые слова: Генитальные кондиломы, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы, венерические бородавки – доброкачественные образования, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), имихимод, Вартацид.

Список литературы

1. Am Fam Physician. 2014 Sep 1;90(5):312-8. Management of external genital warts. Karnes JB1, Usatine RP2 PMID: 25251091

2. Urol Oncol. 2014 Jan;32(1):53.e1-8. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.08.010. Epub 2013 Nov 13. Implications for human papillomavirus in penile cancer. Flaherty A1, Kim T2, Giuliano A3, Magliocco A4, Hakky TS2, Pagliaro LC5, Spiess PE6. PMID: 24239463DOI: 10.1016/j.urolonc.2013.08.010

3. J Urol. 2015 Feb;193(2):526-31. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.087. Epub 2014 Aug 21.Human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer and association with clinical outcome. Djajadiningrat RS1, Jordanova ES2, Kroon BK1, van Werkhoven E3, de Jong J4, Pronk DT5, Snijders PJ5, Horenblas S6, Heideman DA5. PMID: 25150641 DOI: 10.1016/j.juro.2014.08.087

4. To designate as species in the family Papillomaviridae:// ICTVonline. — Code assigned: 2003.224V. — 2003

5. Zhonghua Nan Ke Xue. 2013 Feb;19(2):178-81.Penile cancer and human papillomavirus infection. Zhai JP1, Wang JW, Man LB. PMID: 23441463

6. https://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm

7. J Drugs Dermatol. 2006 May;5(5):418-24. Topical 5% 5-fluorouracil cream in the treatment of plantar warts: a prospective, randomized, and controlled clinical study. Salk RS1, Grogan KA, Chang TJ. PMID: 16703777

8. Int J Dermatol. 2014 Sep;53(9):1145-50. doi: 10.1111/ijd.12505. Epub 2014 Jul 11. A comparison of a 5% potassium hydroxide solution with a 5-fluorouracil and salicylic acid combination in the treatment of patients with anogenital warts: a randomized, open-label clinical trial.Işik S1, Koca R, Sarici G, Altinyazar HC. PMID: 25039244 DOI: 10.1111/ijd.12505

9. Weiner M., Semah D., Schewach-Millet M. et al. Clin Pharmacol Ther 1983;33:77-83

10. Curr Probl Dermatol. 2014;45:175-85. doi: 10.1159/000356069. Epub 2014 Mar 13. Management of cutaneous human papillomavirus infection: pharmacotherapies. Ramírez-Fort MK1, Au SC, Javed SA, Loo DS. PMID: 24643186 DOI: 10.1159/000356069

11. Кузнецова С. А., Старикова Э. А., Фрейдлин И. С., Смирнов В. С. Изменения функции эндотелиальных клеток человека под влиянием имихимода in vitro // Фармакология и токсикология. – 2012. – Т. 154. - № 8. – С. 201-204

12. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.

В.А. Шадеркина
Уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru

Комментарии

Мирзоев Кямран Мусаевич
Целесообразно отключать комментирование при размещении рекламных материалов, особенно, подобного характера.
Важные новости