Сравнительный анализ существующих международных клинических руководств по ведению мужского бесплодия

23.07.2020
1319
0

Врач уролог-андролог Владлен Станиславович Петрищев представил на международной конференции «Фундаментальная и практическая андрология» сравнительный анализ существующих международных клинических руководств по ведению мужского бесплодия.

В.С. Петрищев
Врач-уролог, андролог Центра репродукции и генетики Nova Clinic (г. Москва)


В начале своего выступления Владлен Станиславович отметил, что клинические руководства необходимы как практикующим врачам для того, чтобы ориентироваться в потоке информации, так и учреждениям здравоохранения для организации процессов и контроля над ними. По этой причине клинические рекомендации должны отвечать на запрос соотношения цены и эффективности, что не всегда соответствует интересам практикующего врача.

Сегодня наиболее значимые клинические рекомендации в области охраны мужского репродуктивного здоровья выпускаются Европейской ассоциацией урологов (EAU), Американской урологической ассоциацией (АUA), Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) и британским Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (NICE). В 2019 г. Российское общество урологов (РОУ) приступило к составлению собственных клинических рекомендаций по этой теме, и вероятно, что до конца года они будут утверждены. Кроме того, на этапе подготовки находятся документы по женскому бесплодию и по вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ).

В базе функционирования клинических рекомендаций лежит несколько принципов. В частности, они должны быть одобрены профессиональными сообществами (в данном случае урологов и репродуктологов) и соответствовать критериям «Institure of medicine. Clinical practice guidelines. 2011». Согласно этим критериям, качественные рекомендации основаны на данных систематических обзоров, включают в себя конкретные рекомендации для врачей в конкретных клинических случаях, а также регулярно обновляются.

Над клиническими рекомендациями всегда работает консенсус экспертов. Состав их может отличаться. Так, в AUA над этим работает 21 человек, а в EAU – 9. У NICE, помимо врачей, в состав комиссии входит представитель пациентов. Экспертная комиссия РОУ состоит из 19 человек. Методологически в основе рекомендаций у AUA, EAU и РОУ лежат опубликованные мета-анализы и системные обзоры, у NICE – анализ баз данных по всем доступным публикациям. ASRM не указывает свои источники.

Сегодня существует несколько принятых систем оценки уровня достоверности и убедительности доказательств, однако в целом уровни А и В соответствуют высоко доверительным свидетельствам, тогда как С и D – периодическим, эпизодическим данным, отдельным исследованиям и мнениям экспертов. Это не показатель их низкого качества, поскольку в некоторых случаях провести рандомизированные исследования просто невозможно либо они отсутствуют.

Каждое из руководств ставит перед собой собственные задачи. В частности, главная цель AUA – дать рекомендации для оптимальной оценки мужчины-партнера в бесплодной паре. ASRM – предоставить врачам принципы и стратегии для оценки пар с мужским фактором бесплодия. NICE – предоставить наилучшие рекомендации для пациентов с репродуктивными проблемами. EAU – помочь урологам и другим связанным специалистам в лечении мужского бесплодия. РОУ указывает свою целевую аудиторию – урологов и гинекологов.

Указанные рекомендации по большому счету сходятся в том, когда именно стоит приступить к лечению бесплодия. В частности, по указаниям AUA, обследоваться должна пара с невозможностью зачать в течение одного года регулярной половой жизни. Обследование может быть проведено и до этого срока, если мужчина или женщина имеют факторы риска (крипторхизм, возраст старше 35 лет) или же просто обеспокоены. Рекомендации NICE уточняют, что оба партнера в паре с проблемами зачатия должны обследоваться одновременно. ASRM отмечает, что обследоваться стоит парам, не зачавшим в течение года (ранее, если женщина старше 35 лет). Также в этих рекомендациях выделяются мужчины, озабоченные будущей фертильностью.

Наиболее подробно сформулированы рекомендации EAU. Согласно документу, при ведении бесплодия оба партнера должны быть обследованы параллельно (уровень доказательности С); при ведении мужчины с бесплодием фертильный статус женщины-партнера должен быть также оценен (В); уролог должен осматривать каждого мужчину с указанием на мужской фактор бесплодия, диагноз обязателен перед началом любой терапии, лекарственной, хирургической или ВРТ (С).

Базовая оценка и первичное обследование по указаниям ASRM и EUA включают в себя сбор анамнеза и, по крайней мере, одну спермограмму у всех мужчин. NICE предусматривает повторную спермограмму при выявлении патологии на первой. AUA – сбор анамнеза и две спермограммы с интервалом в один месяц. Также это руководство советует использование спермограммы согласно руководству ВОЗ от 1999 г.

Далее, согласно ASRM, при выявлении нарушений на первичном обследовании показана консультация специалиста в мужской репродукции. AUA предписывает консультацию уролога при неблагоприятном анамнезе или выявлении патоспермии, а также при идиопатическом бесплодии. EUA – полное андрологическое обследование, если два анализа показывают патологию. NICE не дает уточнений на этот счет.

Согласно предписаниям РОУ, мужчина, состоящий в бесплодном браке, вначале должен пройти сбор анамнеза и объективное обследование, затем спермограмму. При подтверждении диагноза назначается лечение с целью восстановления способности к зачатию с учетом репродуктивной функции партнерши. При отсутствии уточненного диагноза или же при отсутствии результатов назначенного лечения рекомендуется переход к применению ВРТ для преодоления проблемы с учетом заключения гинеколога.

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации акушеров-гинекологов (РОАГ), врач-уролог должен проводить обследование мужчин, состоящих в бесплодном браке, руководствуясь указаниями РОУ. При этом обследование мужчины должно предшествовать обследованию женщины, поскольку фертильный статус женщины может влиять на выбор тактики лечения, включая применение ВРТ или искусственной инсеминации, и его результат. Исследование эякулята мужчины проводится согласно руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята от 2010 г. Срок годности исследования составляет 6 месяцев. Патология эякулята, выявленная в результате обследования, является показанием для консультации уролога. Таким образом, в ряде моментов рекомендации РОУ и РОАГ противоречат друг другу.

По указаниям AUA и ASRM, собирается семейный, социальный анамнез и проводится опрос по системам. Производится общий и специальный осмотр. Оценивается уровень тестостерона и ФСГ, в ряде случаев может потребоваться постэякуляторный анализ мочи. ТРУЗИ рекомендовано при азооспермии, олигозооспермии и низком объеме эякулята. УЗИ мошонки – при сомнительных данных осмотра. Исследование ДНК-фрагментации и оценка ROS рутинно не показаны. Также, по мнению AUA, морфология по строгим критериям не имеет прогностической ценности. ASRM не дает рекомендаций на этот счет. Генетический скрининг, согласно обоим источникам, проводится при подозрении на кистозный фиброз, однако при этом нет согласия по минимальному числу мутаций, которые следует проверять. Также в документах имеется фактор о том, что AZF-фактор не является абсолютным прогностическим критерием: типы А, В и С обладают разной прогностической ценностью.

Также в числе различий между документами стоит выделить позицию NICE, согласно которой мужчина не должен подвергаться оперативному лечению варикоцеле, поскольку это не увеличивает шансы на наступление беременности. AUA, ASRM и EAU для диагностики рекомендуют физикальное исследование. УЗИ не используется рутинно. По их рекомендациям, в качестве меры лечения рассматривается хирургическая перевязка или перкутанная эмболизация. При этом нет указаний о том, какой метод лучше по исходам и частоте рецидивов.

Показаниями для возможного хирургического лечения по EAU являются пальпируемое варикоцеле в сочетании с олигозооспермией, длительностью бесплодия более 2 лет или же необъяснимым бесплодием. Показания РОУ соответствуют европейским, а американская ассоциация не прописывает здесь показаний.

Как заключил Владлен Станиславович, различия между стандартами в этой области на сегодня действительно существуют. В будущем необходимо ориентироваться на молекулярные маркеры при выборе тактики ведения мужчины, в том числе с варикоцеле. Также еще предстоит оценить роль варикоцелеэктомии при ведении пациентов с азооспермией и перед ВРТ.

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №3-2020, стр. 26-30

Еще материалы

Тематики и теги

Комментарии

Еще материалы
Новости по теме
Последние новости