This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Выбор метода биопсии при подозрении на РПЖ

30.06.2017
460
0

А.В. Корякин,научный сотрудник отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина

Альтернативы стандартной ТРУЗИ-биопсии предстательной железы в диагностике рака предстательной железы (РПЖ) редакция Дайджеста урологии обсудила с научным сотрудником отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина Андреем Викторовичем Корякиным.

Андрей Викторович, почему такой достаточно стандартной процедуре как биопсия предстательной железы, уделяется так много внимания?

А.В. Корякин: Да, с одной стороны Вы правы – биопсия предстательной железы – достаточно простая манипуляция, с которой сталкивался, пожалуй, каждый уролог. Но, вместе с тем, существует ряд уже давно известных недостатков данной манипуляции. К примеру, публикация 1997 года (1- Fleshner NE et al., Jurol 158: 505-508. 1997) утверждает, что РПЖ – единственная солидная опухоль, определяемая «слепой биопсией» с достаточно низким уровнем визуализации, что потребовало выполнение не одного, а нескольких биоптатов. При этом объем забираемой ткани крайне низок: стандартная 12-точечная биопсия иглой 18 gauge забирает 0,04% объема среднестатистической предстательной железы. Улучшение качества визуализации в серошкальном режиме с тех пор улучшилось, но выявляемость РПЖ при этом принципиально не поменялась.

Вторым аспектом, заслуживающим внимания, является низкая эффективность повторных биопсий. Так например, исследование (2 - Djavan B., Milani S., Remzi M., Can. J Urol., 2005 feb; European Prostate Cancer Detection Study) с участием 1051 пациента с ПСА 4-10 нг/мл показало выявляемость РПЖ для первой биопсии 22% (231/1051), для второй - 10% (83/820), для третьей - 5% (36/737) и для четвертой - 4% (4/94). Таким образом, частота обнаружения рака падает практически вдвое при каждой последующей биопсии. Выполнение третьей и четвертой биопсии в стандартном режиме оказываются в таких условиях практически бесполезным занятием.

Как можно снизить частоту ложноотрицательных результатов?

А.В. Корякин: Частота ложноотрицательных результатов при стандартной ТРУЗИ-биопсии составляет порядка 20-30%, из зоны пункции систематически пропускаются передняя часть простаты, средняя линия и апекс железы. Относительно недавнее исследование по компьютерному моделированию эффективности стандартной ТРУЗИ-биопсии в диагностике РПЖ (3 - Lecomet E. et al., j Urol, 2012) использовало в качестве модели стандартную методику. Основным критерием стало выявление клинически значимого рака простаты (7 и более по шкале Глисона, объем опухолевого очага >0,5 мл). По результатам компьютерного моделирования было установлено, что стандартная биопсия пропустила примерно половину (47%) очагов >0,5 мл и 79% очагов от 0,2 до 0,5 мл.

Получается, что в ряде клинических случаев РПЖ вообще не может быть обнаружен с помощью стандартной биопсии? Что делать в таких случаях?

А.В. Корякин: Как вариант, могут использоваться современные технологии ультразвуковой визуализации. Например, гистосканирование (HistoScanning) - его алгоритм разработан на основании анализа корреляции «сырого» ЭХО-сигнала с результатами патоморфологических исследований предстательных желез после простатэктомии. Принцип основан на том, что разные ткани предстательной железы имеют различную ЭХО-картину и обладают по-своему уникальными характеристиками, такими, как четкость границ, характерный рост, васкуляризация и плотность ткани. Метод позволяет наглядно картировать очаги внутри предстательной железы. К сожалению, ретроспективный анализ по секстантам (Shiffman J., World J Urol., 2014) показал, что чувствительность и специфичность системы недостаточно высока для уменьшения количества вколов, но может использоваться для забора дополнительных биоптатов из подозрительных зон.

Другие возможные варианты, когда стандартной ТРУЗИ-биопсии недостаточно,

  • проведение биопсии под МРТ-контролем, МРТ-ТРУЗИ fusion-биопсии и template
  • картирующей биопсии.

Когда показано выполнение мультипараметрической МРТ?

А.В. Корякин: Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (EAU) показанием для выполнения мультипараметрической МРТ (МП-МРТ) является сохраняющиеся клинические подозрения на РПЖ при отрицательных результатах первичной биопсии. При наличии у пациента возможности, я рекомендую выполнение МП-МРТ перед первичной биопсией предстательной железы, что дает нам значительно больше информации и повышает диагностическую ценность биопсии. Тем не менее, такая рекомендация по ряду веских причин зачастую невыполнима в условиях практического здравоохранения. Также я рекомендовал бы регулярное выполнение МП-МРТ пациентам, находящимся на динамическом наблюдении.

Современный стандарт отчетности по проведению МП-МРТ основан на системе Pi-RADS v2. Эти пятибалльная шкала, согласно которой:

  • 1 балл означает отсутствие подозрений. Наличие клинически значимой опухоли в таком случае крайне маловероятно, рекомендуется наблюдение пациента.
  • 2 балла говорят о низкой уровне подозрительния и маловероятном наличии клинически значимой опухоли.
  • 3 балла трактуются как «сомнительно», в этом случае необходима оценка других факторов риска: плотности и времени удвоения ПСА, кинетики ПСА, PCA3, -2proPSA, а также использование номограмм. Решение о необходимости выполнения биопсии остается за урологом.
  • 4 балла говорят о высокой степени вероятности наличия клинически значимой опухоли, рекомендуется проведение биопсии.
  • При 5 баллах уровень тревоги крайне высок, также необходима биопсия.

Есть ли цифры насколько МП-МРТ повышает выявляемость РПЖ?

А.В. Корякин: Да, конечно. Выявляемость РПЖ при проведении биопсии под контролем МП-МРТ составляет от 30 до 50%. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) МП-МРТ для клинически значимого рака простаты - около 90%, а вы-являемость клинически значимого РПЖ при трансректальной биопсии после «отрицательного» МП-МРТ равна 3-7%.

Почему в таком случае на практике сразу не делаетсяМРТ-биопсия таргетного очага?

А.В. Корякин: Для этого есть целый ряд причин. Так, в 33% случаев рак простаты не виден на МРТ (Emberton et al., Eur Urol, 2013, Jan; 63 (1): 125-40). Кроме того, следует учитывать временные и финансовые затраты, а также тот факт, что метод требует специального оборудования и не везде доступен. Насколько я знаю, на территории России биопсия под прямым МРТ наведением выполняется пока только в одной клинике.

Какие сегодня есть методы, альтернативные стандартной биопсии?

А.В. Корякин: Сегодня получила активное развитие fusion-биопсия - комбинация методов визуализации, основанных на разных физических принципах: УЗИ и МРТ. Планирование, контроль и архивация данных биопсии проводятся в 3D^-жиме. Таким образом легче оценить заранее обозначенный очаг. Преимущества метода - более высокая частота обнаружения РПЖ в целом, и, что особенно важно -обнаружения агрессивного рака, также , в перспективе, уменьшение количества столбиков ткани, а значит, снижение травматичности процедуры.

Другой альтернативный метод - промежностная картирующая (template)-биопсия. Большое количество биоптатов - до от 20 до 40-45 забираются через специальную брахитерапевтическую решетку с шагом 5 мм. Каждому биоптату присваивается уникальный номер и записываются координаты. По сути, создается очень точная патоморфологическая трехмерная модель предстательной железы. К минусам метода относится высокий уровень травматизации, однако вместе с тем снижается частота инфекционных осложнений, поскольку вколы выполняются через промежность, а не прямую кишку.

Таким образом, метод однозначно точнее и в ряде случаев безопаснее, чем трансректальная биопсия. В 2011 году проведено исследование (Dimmen V., Vlatkovic L., Hole KH., Nesland JM., Brennhovd B., Axcrona K, BJU Int. 2011, Nov, 16) с участием 69 пациентов, большинству из которых уже выполнялись биопсии. Их средний возраст составил 63,1 (42-78) года, средний уровень ПСА - 12 (4,3-229) нг/мл, в среднем пациенты имели 2 (0-7) «негативные» ТРУЗИ-биопсии в анамнезе.

В ходе исследования всем им была выполнена промежностная биопсия. В итоге РПЖ был выявлен у 38 из 69 пациентов (55%), в большинстве случаев опухоль обнаруживалась в передней/вентральной части простаты. Именно эти зоны зачастую оказываются вне зоны внимания при стандартной биопсии.

Есть ли у Вас лично опыт применения гистосканирирования ПЖ, fusion- и картирующей биопсии?

А.В. Корякин: В объединенном центре НМИРЦ, частью которого являются НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Лопаткина и МНИИОИ им. П.А. Герцена есть опыт выполнения всех упомянутых методик и мы ведем активную научную работу в этом направлении. Результаты примерно соответствуют общемировым: количество пациентов, прошедших гистосканирование, составляет 124 человека, выявляемость РПЖ здесь - 37,8%. У 31 человека проводилась fusion-биопсия, выявляемость - 51%. Промежностная template-биопсия проводилась у 32 пациентов повторно, рак выявлен в 43,7% случаев.

Алгоритм обследования пациента с повышенным ПСА включает в себя ТРУЗИ как первый этап. В том случае, если при предварительном обследовании вы предполагаете заболевание Т3-Т4, выполняется ТРУЗИ-биопсия с возможным привлечением дополнительных методик (гистосканирование, эластография). Если же ситуация не очевидна, а именно так это чаще всего и бывает, проводится МП-МРТ и, по возможности, МРТ- ТРУЗИ fusion-биопсия. В случае, если опухоль не обнаружилась, но сомнения сохраняются, следует произвести дополнительную оценку факторов риска с привлечением дополнительных маркеров (PCA3, SWOP, -2proPSA &phi). Далее можно либо выполнить промежностную биопсию, либо перейти к наблюдению пациента. В случае, когда пациент приходит уже с отрицательной биопсией в анамнезе, следует начать с выполнения МП-МРТ, в остальном алгоритм сохраняется.

Спасибо за интервью!

Надеемся, что те сложные вопросы биопсии предстательной железы, о которых рассказал н.с. отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии врач уролог-онколог А.В. Корякин, перестанут быть сложными и не вызовут затруднений в рутинной практике. 

Материал подготовила В.А. Шадеркина уролог,
Uroweb.ru, Председатель Ассоциации медицинских журналистов

Дайджест урологии, выпуск № 2, апрель 2017

Комментарии

Вивтенко Лидия Андреевна
Благодарю за глубокое содержание.
Важные новости