— Игорь Евгеньевич, известно, что Вы читаете лекции, делитесь опытом в частности – с урологами. Поэтому хотелось посвятить нашу беседу вопросам, которые их волнуют в первую очередь. Как Вы оцениваете современное состояние видеоэндоскопических методов в лечении урологических и онкологических заболеваний в России?

— Если коротко сказать, то эти методы, на мой взгляд, еще недостаточно распространены. Именно в урологии видеоэндохирургические методики, правда, не во всех, но во многих случаях настолько оправданы в лечении пациентов, что в принципе заслуживают значительно более широкого внедрения и освоения, нежели это есть на сегодняшний день.

— Поясните, пожалуйста, чем именно Вы обосновываете необходимость применения лапароскопических методов в онкоурологии?

— Всегда оправдано применение любых малотравматических методов, если они не вредят больному и приносят пользу. Поэтому все известные на сегодняшний день методы, которые достаточно хорошо отработаны в лечении онкоурологических заболеваний и которые позволяют достигать меньших травм, безусловно, оправданы во всех отношениях. Хочу выделить и особо подчеркнуть главную цель применения новых методик — свести до минимума ущерб для больного при сохранении онкологических принципов.

— Скажите, такой оценочный подход приемлем и для лапароскопических методов при радикальной цистэктомии?

— Конечно. С этой точки зрения применение эндоскопических методов везде оправдано: что в онкоурологии, что при цистэктомии. Просто цистэктомия, пожалуй, является одной из наиболее сложных и очень объемных операцией, связанных с тем, что хирург, а уролог — в особенности, должен уметь работать на органах мочевыделительной системы, на кишечнике, сформировать резервуар. Это намного сложнее делать лапароскопически, но если врач с достаточным опытом, то у него не должно возникать особых сложностей. Так закономерно устроено: любая методика сначала охватывает все общее, а потом, развиваясь, находит наиболее оптимальные точки для применения. Взять, к примеру, методику в той же урологии – «пластика лоханочно-мочеточникового сегмента». Я считаю, что она должна стать золотым стандартом со временем, когда накопится достаточно объективная статистика. Этот метод стопроцентный для лапароскопических методик, тем более, если учесть, что молодым людям вместо большого разреза люмбального доступа проводится четыре прокола. Конечно, цистпростатэктомия и простатэктомия — это операции более массивные, наверное, их и не нужно особо тиражировать. Но если в каких-либо клиниках ее удачно делают, скажем, у нас проведено около десятка таких операций, повторяю, если она получается, то почему бы не делать, ибо в итоге травм меньше, больные реабилитируются более комфортно. Наконец, такие операции дают возможность сократить послеоперационный койко-день. Хотя травмы внутренних органов при данных операциях достаточно большие и сроки заживления всех анастомозов должны соблюдаться несмотря на удовлетворительное состояние пациента уже на первые сутки. Тем более что это разные анастомозы — мочевой системы с кишечником накладывается между мочеточниками и резервуаром. Нужно соблюдать сроки. Таких больных нельзя выписывать после трех-четырех дней, как при лапароскопических операциях: находясь в клинике, они чувствуют себя более комфортно. Словом, надо смелее применять современные методы, если для этого есть технические условия и достаточно мастерства хирургической бригады.

— Вы говорите о важности мастерства в развитии новых технологий. Скажите, кроме непосредственно закупок оборудования и обучения специалистов, есть ли тормозящие факторы на развитие лапароскопических методов, связанных с так называемой старой школой?

— Самый сложный вопрос, может быть. Должен заметить, что любая область знаний, медицина не исключение, характеризуются тем, что всегда найдутся люди консервативные, относящиеся ко всему новому агрессивно, другие наоборот — прогрессивно. В любом случае важен баланс: плохи крайности, плоха крайняя консервативность и плоха крайняя агрессивность. Во внедрении новшеств обязательно нужна сбалансированность подходов. В балансе и рождается, собственно, оптимум. Если сейчас бросить клич — давайте все поголовно быстро развивать что-то новое, то мы получим много осложнений. Здесь нужно быть достаточно сдержанным, академичным, прислушиваться обязательно к мнению опытных людей. Кто-то из великих говорил: «Покажите мне молодого человека консерватора, точно так же удивлюсь, если мне покажите пожилого человека новатора». Это закономерные жизненные процессы. В принципе, надо обязательно прислушиваться молодым людям к более опытным. Это очень многое дает, страхует от многих ошибок. Дорогу новаторам тоже надо давать. Если применительно к лапароскопической хирургии, то коротко сошлюсь на опыт нашей кафедры: у нас проводится разнообразная работа по лапароскопическим методам в брюшной полости, на органах забрюшинного пространства. Мне кажется, что урология очень хорошая область для применения эндохирургических методик. Выгоды, которые мы получаем малым доступом, можно достигнуть почти везде, даже при очень большом количестве операций.

— Вы сослались на опыт различных операций, а есть ли у Вас опыт реконструктивных пластических операций с применением сегментов кишечника? Ваше отношение к подобным операциям с использованием лапароскопических методов?

— О своем отношении к лапароскопическим операциям я уже сказал. Я считаю, это весьма нужные операции, поскольку позволяют обеспечить большую комфортность пациенту в процессе его лечения, во многих случаях добиться лучшей визуализации, прецизионной техники и в результате — лучших результатов. Что же касается реконструктивных операций, то приведу в качестве примера случай, который мы на нашей кафедре описывали и показывали. При тотальной стриктуре мочеточника мы выполнили тотальную пластику мочеточника сегментом кишки, если вы это имеете в виду. Конечно, здесь оправдан такой доступ, потому что мы эту операцию сделали из шести проколов, считая вместе с цистостомой . В противном случае, если это делать открыто, то операция заключалась бы в большой и полной лапаротомии и с возможностью перехода на большой межреберный разрез. Безусловно, для пациента такая операция более комфортна. Хотя в этой ситуации сроки выписки его из стационара не ограничились несколькими днями. Прооперированный больной пролежал несколько недель, которые ушли на то, чтобы зажили все анастомозы, скоррегированы все воспалительные реакции, которые бывают в таких случаях. Тем не менее, у больного не было выраженного какого-то болевого синдрома, он сразу начал ходить, у него не было дыхательных осложнений. И еще раз повторю: все, что можно сделать без потери качества, можно провести малоинвазивно, потому что это доставляет человеку больший комфорт.

— Исходя из Вашего опыта, расскажите, насколько важна роль технического обеспечения при освоении и широком внедрение лапароскопических методов?

— Крайне важна. И, конечно, инструментарий решают практически все. Все мы отлично знаем, насколько во всех областях жизни разные технические приспособления делают нашу жизнь более комфортной, более легкими и доступными некоторые процедуры. Хирургия наиболее показательная отрасль в этом отношении. Конечно, очень важно, чтобы было необходимое техническое обеспечение. Не имея в лечебном арсенале нужного оборудования, вы просто будете проходить через большие трудности. Помимо технического обеспечения, очень важна роль обучения. Причем, должно быть адекватное обучение: во-первых, врач должен четко понимать проблему, во-вторых, владеть технологией. Не менее важен и такой фактор: у врача должен быть некий барьер для того, чтобы не допустить торжества технологии над здравым смыслом, что называется, по принципу — я во что бы то ни стало должен это сделать с помощью этих технологий. Если что-то не складывается, не получается, возникают какие-то ограничения, вызванные недостатком оборудования или личного мастерства, то нужно элементарно переходить к традиционным доступам и не упираться именно в новые технологии.

— Если пофантазировать о развитии научно-технического прогресса, его внедрении в нашу обыденную практику, то как бы Вы себе представили будущее робот-ассистированных вмешательств и их место в лечении хирургических и урологических заболеваний?

— Как любая другая технология, робот-ассистированные операции появились и уверенно распространяются, судя по банальной статистике внедрения. Если вы имеете в виду да Винчи или наиболее известные, доведенные до совершенства на сегодняшний день роботизированные системы, то можно увидеть, что за последнее 10 лет в сотни раз выросло количество клиник, использующих такую методику. Конечно, есть отдельные манипуляции и операции, которые максимально благоприятны для использования роботов. Но есть и такие лечебные процедуры, для которых, может быть, нет необходимости в работизированной технике. Зато, скажем, урология — одна из лучших точек применения роботов. Та же самая простатэктомия, которую делают сейчас очень широко в мире с помощью роботизированной техники: робот позволяют достичь максимального удобства для хирурга при работе в этом узком пространстве, когда лапароскопический инструмент сходится под острым углом и там достаточно трудно манипулировать, особенно накладывать анастомоз, прецизионно выделять, выполнять нервсберегающую операцию. Конечно, робот при определенном овладении, при подготовленности бригады позволяет достичь очень хороших результатов. Я думаю, что и в дальнейшем робототехника будет распространяться. Не исключено, что-то новое в начале, широко распространяясь, будет постепенно уходить, но что-то будет набирать обороты и совершенствоваться.

— Вы затронули проблему обучения специалистов. По Вашему, какие есть известные современные учебные центры в России, может быть, в мире, в которых молодые специалисты могли бы пройти обучение по лапароскопическим методикам?

— Известные есть и в Москве, и в регионах. Возьмем Ассоциацию лапароскопической хирургии под руководством Сергея Ивановича Емельянова. В ассоциации созданы ряд учебных центров фактически во всех регионах, где можно проходить обучение по эндовидеохирургии. Существует достаточно много клиник, занятых обучением специалистов. При поддержке компании Джонсон и Джонсон в Казани создан учебно-методический центр, где очень эффективно проводится обучение, поскольку приезжают лекторы, наиболее квалифицированные специалисты из разных регионов страны и клиник. Они читают лекции, делятся своим опытом. Есть достаточно много клиник, о которых можно узнать в Интернете, где созданы курсы повышения квалификации или тематического усовершенствования. Например, у нас на кафедре можно пройти обучение, посмотреть некоторые операции специалистов, имеющих большой опыт. Сегодня легко через сеть Интернета найти разные формы обучения, как в Европе, так и в Америке. Они достаточно доступны. В некоторых из них я побывал. Как правило, там очень открытие люди, никакой затворнической политики не проводится, все доступно, можно приехать, посмотреть и тебе все расскажут, дадут прооперировать. Конечно, где-то обучение сопряжено с затратами. Кстати, у нас на кафедре есть соискатели, которым в бытность молодыми специалистами членами Европейского общества урологов выделены гранты. В ведущих клиниках Соединенных Штатов Америки и Европы они смогли учиться у лучших специалистов. Смею заверить, процесс обучения весьма длительный. Здесь главное точно понимать, на каком профессиональном уровне ты сегодня находишься и делать все возможное, чтобы планку этого уровня по мере возможности поднимать.

— Если смотреть с позиции Вашего преподавательского опыта, то какие подводные камни могут ожидать молодых специалистов на первых этапах обучения?

— На первых этапах обучения — никаких. Собственно, никаких подводных камней не существует: человек либо учится, либо нет. Камни могут его ожидать, когда он возвращается к практической работе. Проучившись и увидев в кино или в операционной, как все легко и хорошо делается, у молодого врача возникает ложное ощущение, а я сам через это проходил в молодости, что проблем никаких нет, мол, приду в операционную и буду делать то, что мне показывали. На самом деле все гораздо сложнее. Нужно постоянно тренироваться. Сейчас есть самые разные системы тренажеров, например, в Казанском учебном центре. У нас также есть несколько кафедр в университете, где можно практически отрабатывать нужные навыки. Словом, подводные камни могут возникнуть из-за несоответствия в оценках воображаемого и реального. Поэтому важно прислушиваться к опытным врачам. Иногда бывает действительно излишний консерватизм. А иногда нужен разумный консерватизм, который страхует тебя от лишних осложнений.

— Давайте вернемся к вопросам обучения навыкам лапароскопических методов. Какие, на Ваш взгляд, наиболее действенные?

— Что касаться лапароскопии, то можно отлично овладеть всеми навыками. У академика Углова я вычитал фразу о том, что хирург должен уметь две вещи — шить и вязать. Все остальное — знание анатомии, чувство ткани и так далее – приходит с опытом. А «шить и вязать» именно лапароскопически можно научиться и довести до совершенства практически на тренажере.

— Игорь Евгеньевич, какие Интернет-ресурсы размещают наиболее интересные видеоматериалы по проблемам урологии, урологических, лапароскопических операций?

— Наиболее популярны в нашей стране www.websurg.com: здесь много в свободном доступе материалов по разным операциям, лекции известных специалистов. Причем, видеоматериалы, что характерно для западных специалистов, очень хорошо подобраны, проиллюстрированы, академичны. Показано как, какими инструментами следует работать, правда, иногда даже излишне подробно для тех, у кого есть опыт. Но для своих первых шагов врачи могут найти много очень ценного и полезного. При этом не надо забывать читать. Обращаюсь в первую очередь к молодым специалистам. Я преподаю на кафедре, поэтому осмелюсь утверждать, что у нынешней молодежи в этом смысле серьезные провалы. Хорошо понимаю, что сейчас их интерес смещается в зону получения информации из виртуальных источников. Но читать надо непременно, в книгах достаточно много нужной информации. Скажем, на нашем университетском сайте можно посмотреть какие-то операции, но они не такого качества. Словом, надо прицельно, целенаправленно заниматься повышением образования в начале своего профессионального пути.

— А про урологический портал Уровеб что-нибудь слышали?

— Хороший портал, пользующийся популярностью, оперативно выкладывающий очень много информации для урологов и пациентов. Надо только его развивать, возможно, создать развернутую сеть. Но это, естественно, на усмотрение людей, которые занимаются порталом. В принципе важно объединить всех. Объединение всегда лучше, чем разъединение. Объединить всех в сеть и насыщать информацией, устраивать в онлайн режиме дискуссии, может быть, демонстрировать операции, когда потребитель Интернета сможет ее посмотреть, не приезжая в Москву или посещая какую-нибудь иную клинику. Это современный подход, который всеми приветствуется и который надо поддерживать.

— На портале Уровеб есть раздел «Урология в кадре». По Вашему мнению, имеет ли смысл создать в этом разделе специальную рубрику именно для видеоматериалов?

— Сейчас, честно говоря, я не готов дать рекомендации, но видеоматериалы — это, конечно, полезно и познавательно. И выкладывать видеоматериалы надо чем больше, тем лучше.

— Ваше отношение к дистанционному обучению, к различным онлайн конференциям?

— Исключительно положительное. Но надо понимать, что даже непосредственное обучение, скажем, на двухнедельных или месячных курсах — еще не дает гарантии, что после возвращения с учебы врач может делать все, что он увидел и почерпнул у ведущих специалистов конкретной области. Конечно, как начальные шаги в образовании, дистанционное обучение, безусловно, полезно. Я имею в виду также и видеоконференции, на которых специалисты делятся своим опытом: здесь можно многое почерпнуть как начинающему, так и врачу любого опыта.

— Игорь Евгеньевич, поделитесь, пожалуйста, своим опытом преподавания в Казанском учебно-методическом центре.

— Организация обучения здесь мне нравится. Для преподавателей комфортно, есть все условия, средства донесения информации, оперативный выход в Интернет. В том же самом портале Уровеб можно посмотреть конкретную операцию, чтобы в лекционном материале ее обсудить. Действует тренажерный зал со множеством рабочих мест, когда много людей одномоментно работают, когда можно что-то корректировать, отвечать на вопросы. Это очень помогает в образовании.

— В ходе обучения курсантов на что Вы больше делаете акцент — на теоретическую или практическую подготовку?

— В Казанском учебном центре в больше степени обучение нацелено на практическую часть. Должен заметить, что в урологической группе собраны очень сильные хирурги, у которых даже самым лекторам порой можно многое почерпнуть. В центре, прежде всего, упор сделан на освоение техники, выполнение каких-то нюансов, технических приемов. Считаю такую практическую форму подготовки очень важной, ибо специалисты после обучения могут на своих рабочих местах реализовать полученный практический опыт по применению новых малотравматичных методик.

— Игорь Евгеньевич, в завершение нашей беседы, что бы Вы пожелали молодым специалистам, которые только начинают свой путь в лапароскопической хирургии?

— Во-первых, я бы не пожелал с первых шагов движения к профессиональной карьере начинать с лапароскопической хирургии. Есть объективный, закономерный путь роста специалиста от простого к сложному. Во-вторых, я бы пожелал в этом росте, врачебном, прежде всего, и профессиональном, максимально пользоваться, поскольку мы говорим об урологах, именно лапароскопическими методами. Повторюсь: мой опыт показывает, что очень большое количество операций, не буду называть проценты, но совершенно точно уверен — больше половины вмешательств в урологии целесообразно проводить с помощью лапароскопии. Хочу пожелать молодым специалистам на этом пути большого терпения. Дорога совершенствования врача достаточно трудная и долгая, особенно хирурга, занимающегося высокими технологиям. Поэтому – трудолюбия, терпения – вот такие банальные слова моего пожелания.

Интервью проведено при участии

• Алтунин Д.В. (ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, Москва)
• Валиев А. (Координатор Казанского учебно-методического центра, Казань)