Панферов А.С., Котов С.В., Сафиуллин Р.И.
Основной задачей хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) является полное удаление конкрементов с минимальным повреждением паренхимы и нарушением функции почки, а также улучшение качества жизни (КЖ) пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе [1]. Учитывая высокую распространенность заболевания, выраженность симптоматики и высокую частоту рецидивов, пациенты с нефролитиазом представляют собой идеальную группу для исследования КЖ после оперативного лечения [2].
Несмотря на то, что отрицательное влияние МКБ на КЖ пациентов очевидно, в отечественной и зарубежной литературе уже описано несколько сравнительных исследований различных видов хирургического лечения на КЖ пациентов, проведенных с использованием типовых опросников КЖ [3,4]. Наиболее часто используемым является опросник Short Form-36 (SF36), поскольку более специализированный Bисконсинский опросник для оценки КЖ (Wisconsin Stone QoL) прошел валидизацию в РФ в 2018 г. и в настоящий момент подтверждается его достоверность. [5]
У пациентов с двусторонним нефролитиазом (ДН) изменение показателей КЖ выражено наиболее сильно, поэтому при выборе метода хирургического лечения важно принимать в расчет не только периоперационные результаты, но и КЖ пациентов, связанное с различной стратегией лечения.
Перкутанная нефролитотомия (ПНЛТ) занимает основное положение среди методов хирургического лечения нефролитиаза [6]. С появлением технически усовершенствованного метода мини-перкутанной нефролитотомии (мини-ПНЛТ) такие характеристики как меньшая травматичность, полная фрагментация конкрементов, короткая продолжительность операции и сокращение длительности госпитализации стали решающими факторами в выборе метода оперативного лечения пациентов с ДН [7].
Традиционно хирургическое лечение пациентов с ДН выполняется поэтапно независимо от метода, однако существует ряд исследований, описывающих выполнение симультантных двусторонних эндоскопических процедур [8].
Целью настоящего исследования является сравнительная оценка КЖ пациентов с ДН, перенесших одномоментную билатеральную (ОБ) и этапную билатеральную (ЭБ) мини-ПНЛТ, а также исследование факторов, влияющих на КЖ этих пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе настоящего исследования был проведен проспективный анализ КЖ пациентов с ДН, которым выполнены билатеральные мини-ПНЛТ в положении лежа на спине. Все операции были выполнены двумя хирургами в отделении эндоурологии ЗАО Медицинский центр «Авиценна», г. Новосибирск и в Университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (на базе ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова), г. Москва в период с апреля 2016 по июнь 2018 г.
Было изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у 79 пациентов с множественными некоралловидными конкрементами обеих почек. В основную группу вошли 37 пациентов, которым была выполнена ОБ-мини-ПНЛТ, в контрольную группу вошли 42 пациента, которым ЭБ-мини-ПНЛТ выполнена этапно (2 последовательные мини-ПНЛТ с интервалом 10-12 суток). Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Статистически значимых различий основных показателей между пациентами обеих групп не выявлено.
Большая часть пациентов (77,5% – из группы ОБ-мини-ПНЛТ и 82% – из группы ЭБ-мини-ПНЛТ) предъявляли в дооперационном периоде жалобы на наличие болей в поясничной области, ограничивающих их функциональное состояние.
Операции проводилась под общей эндотрахеальной низкопоточной ингаляционной анестезией. Пункция почки проводилась под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Контактная литотрипсия выполнялась во всех случаях гольмиевым лазером Dornier Medilas H 20. Всем пациентам в ходе операции устанавливались мочеточниковые JJ стенты № 6 Ch и уретральные катетеры Фоли №18 Ch.
Различия между двумя группами исследования состояли в том, что пациентам контрольной группы хирургическое лечение проводилось в два этапа с повторной госпитализацией с интервалом 10-12 суток, в отличие от пациентов основной группы которым оперативное лечение выполнено одномоментно с обеих сторон. Пациентам основной группы после выполнения ОБ-мини-ПНЛТ мочеточниковые стенты были установлены с обеих сторон одновременно, в отличие от пациентов контрольной группы, которым мочеточниковые стенты устанавливались последовательно после каждой процедуры. Удаление стентов в основной группе выполнялось на 7 сутки амбулаторно при цистоскопии. Больным контрольной группы удаление мочеточникового стента после первого этапа проводилось при подготовке к мини-ПНЛТ на контрлатеральной стороне: удаление мочеточникового стента осуществлялось одновременно с установкой обтурационного катетера с контрлатеральной стороны при цистоскопии. Удаление мочеточникового стента после второго этапа мини-ПНЛТ пациентам контрольной группы проводилось на 7 сутки после операции также при цистоскопии, выполняемой амбулаторно. Уретральный катетер удалялся пациентам обеих групп через сутки после операции.
Системное обезболивание после операции проводилось нестероидным противовоспалительным препаратом «Кеторолак» в дозировке 30 мг по требованию пациента. Количественная оценка интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась течение 3 суток после операции с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШБ) [9]. Для выполнения сравнительной оценки одномоментной и этапной операции опрос в первые сутки проводился трижды: спустя 1 час, 6 часов и 24 часа после операции. Для анализа степени выраженности болевого синдрома была использована градация по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов, где 1-4 балла – слабовыраженная боль, 5-6 баллов – умеренная боль, 7-10 баллов – сильная боль.
Оценку КЖ проводили методом анкетирования с использованием неспецифического опросника – Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF–36) [10], состоящего из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование (Physical Functioning – PF), ролевое физическое функционирование (Role-Physical Functioning – RP), интенсивность боли (Bodily pain – BP), общее состояния больного (General Health – GH), жизненная активность (Vitality – VT), социальное функционирование (Social Functioning – SF), ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional – RE) и психологическое здоровье (Mental Health – MH). Каждый из доменов оценивался пациентом по шкале от 0 до 100 и более высокий балл соответсвует лучшему результату. Полученные по результатам опроса компоненты КЖ суммировались в два основных показателя, характеризующих изменение КЖ пациентов: физическое здоровье (physical component summary – PCS) и психоэмоциональное здоровья (mental component summary – MCS). Опрос пациентов проводился в следующие временные отрезки: до операции, через 10 дней, 1 мес. и 6 мес. после миниПНЛТ. У пациентов контрольной группы опрос в раннем послеоперационном периоде проводился после каждого этапа операции. В период исследования никто из пациентов не сменил условия труда на более легкие и не снизил уровень физической активности.
Текущие данные представлены как n (%) или среднее ± стандартное отклонение и в виде медианы, полученные результаты проанализированы с помощью t-критерия Стьюдента и χ2 . Уровень достоверной значимости составлял p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнительном анализе периоперационных результатов хирургического лечения были выявлены существенные различия в общей продолжительности операции (82,8 ± 29,0 мин. в группе ОБ-мини-ПНЛТ против 140,1±30,8 мин. в группе ЭБ-мини-ПНЛТ) и продолжительности госпитализации (3,6±1,0 в группе ОБ-мини-ПНЛТ против 7,4±1,6 в группе ЭБ-мини-ПНЛТ). Полная социально-трудовая реабилитация пациентов основной группы наступила в среднем через 8,5 суток, в отличии от пациентов контрольной группы, которые смогли приступить к труду в среднем через 17,5 суток с момента начала лечения.
Полная фрагментация конкрементов не имела статистически значимых межгрупповых отличий (Stone free rate – 89,1% и 88,9% в основной и контрольной группах, соответственно). Частота и тяжесть послеоперационных осложнений в обеих группах не имела значимых различий. Общая продолжительность стентирования мочеточников была меньше в основной группе (7,5 суток в группе ОБ-мини-ПНЛТ против 17,2 суток в группе ЭБ-мини-ПНЛТ).
Среднее количество баллов по ВАШБ, оцененное через 3 суток после операции не имело межгрупповых статистически значимых различий (p>0,05). Средний показатель болевого синдрома до операции составил 5,5±0,8, а спустя 1 месяц после операции – 2,4±0,7. Выполнение мини-ПНЛТ в обеих группах достоверно (p<0,05) снижало, однако полностью не исключало, хроническую боль, связанную с посттравматическим (послеоперационным) состоянием.
Таблица 1. Характеристика пациентов (n=79)
| Количество пациентов | 37 | 42 |
|---|---|---|
| Средний возраст (диапазон), лет | 42.1 (18-78) | 43.1 (16-76) |
| Мужчины | 22 (59.4%) | 25 (59,2%) |
| Женщины | 15(40.5%) | 17(40.4%) |
| ИМТ. кг/м2 | 25.9 ± 2.6 | 26.3±2.1 |
| ASA | 1.5 ±0.5 | 1.5 ±0.5 |
| Операции в анамнезе | ||
| ДЛТ | 9 (24.3%) | 12(28.5%) |
| КУЛТ | 3(8.1%) | 2 (4.7%) |
| ПНЛТ | 6(16.2%) | 9(21.4%) |
| Послеоперационные осложнения классификации Clavien (n, %) | ||
| 0 | 29 (78.3%) | 33 (78.5%) |
| 1 | 4(8.1%) | 3(7.1%) |
| 2 | 3(16.2%) | 5(11.9%) |
| 3А | 1 (2.7%) | 1 (2.3%) |
Общее количество кеторолака, необходимого для послеоперационной анальгезии и цистокопии в послеоперационном периоде отличалось между группами (240±6 мг в группе ОБ-мини-ПНЛТ и 510±9 мг в группе ЭБ-мини-ПНЛТ), учитывая, что в группе ЭБ-мини-ПНЛТ проведено два оперативных вмешательства и одно амбулаторное эндоскопическое вмешательство для удаления мочеточникового стента после второго этапа. Следует отметить, что мы намеренно проводили удаление мочеточникого стента после первого этапа одновременно со вторым этапом мини-ПНЛТ, чтобы не подвергать пациентов контрольной группы дополнительному стрессу
Все базовые и суммарные компоненты КЖ были значительно снижены у пациентов до операции, что обусловлено выраженностью клинических симптомов у пациентов с ДН (рис. 1 (А-З)). При сравнительном анализе показателей уровня КЖ в дооперационном периоде и спустя 6 месяцев в обеих группах отмечалось улучшение по всем пунктам опросника SF-36.
Рис. 1. Качество жизни пациентов в зависимости от периода времени опроса
Таблица 2. Оценка болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по данным визуальной аналоговой шкалы
| Период времени опроса | ОБ-мини-ПНЛТ | ЭБ-мини-ПНЛТ* | р-value | |
|---|---|---|---|---|
| 1 сутки | 1 час | 1.4±2.8 | 1.5±3.2 | >0.05 |
| 6 часов | 33*1.4 | 4.1 ±2.3 | >0.05 | |
| 12 часов | 5.6±2.7 | 5.4±2.2 | >0.05 | |
| 2 сутки | 4.2±1.6 | 3. 9±2.2 | >0.05 | |
| 3 сутки | 3.9±2.3 | 3.4±3.1 | >0.05 | |
1 Пациентам контрольной группы опрос проводился после выполнения каждой операции
Показатель PF улучшился с 51,5±20,4 до 80,4±9,2 баллов в основной группе (p<0,005), в контрольной группе – с 52,5±22,4 до 79,4±8,9 баллов (p<0,005).
Показатель RP вырос с 44,6±21,1 до 67,2±9,4 баллов в основной группе (p<0,005), в группе контроля от 45,1± 14,1 до 66,4±10,2 (p<0,005). Изменение BP происходило в диапазоне от 55,4±14,7 до 72,4±9,2 баллов в основной группе (p<0,005), в контрольной группе 56,7±11,8 и 71,3±11,1 баллов (p<0,005). Показатели GH в основной группе увеличились от 53,1±10,2 до 71,3±10,4 баллов (p<0,005), в группе контроля – от 52,5±9,8 до 72,3±9,7 баллов (p<0,005). Показатель VT улучшился в обеих группах – от 58,9±11,4 до 72,8±8,7 баллов (p<0,005) и от 57,9±10,9 до 71,8±8,7 баллов (p<0,005) в основной и контрольной группах соответственно. Улучшение показателя SF произошло в пределах от 73,2±10,2 до 87,4±8,7 баллов (p<0,005) в основной группе, в контрольной группе – от 72,1±9,3 до 86,4±7,2 баллов (p<0,005). Показатель RE увеличился с исходного уровня 63,7±24,5 до 82,4±7,1 баллов (p<0,005) и от 62,2±24,5 до 81,4±6,4 баллов (p<0,005) в основной и контрольных группах соответственно. Уровень MH увеличился с 56,1±12,7 до 74,3±5,7 баллов в основной группе и от 57,1±12,7 до 75,3±4,9 баллов в группе контроля (p<0,005). Межгрупповых отличий в данных показателях не выявлено.
При проведении опроса в раннем послеоперационном периоде (10 суток после операции) у пациентов основной группы зафиксированы значительно более высокие баллы по показателямSF (69,7±12,3 против 60,1±10,8; (p<0,005)), RE (67,6±14,7 против 59,4±21,4 (p<0,005 )) и MH (69,4±12,4 против 60,1±14,7,(p<0,005)). PCS между двумя группами исследования не имела значимых отличий на протяжении всех этапов опроса, MSC в раннем послеоперационном периоде в основной группе была значительно выше в основной группе (60,3±10,1 против 53,1±11,3 (p<0,005)). Пациенты группы ЭБ-мини-ПНЛТ имели значительно более низкие баллы по шкале MSC, что указывало на то, что пациенты контрольной группы испытывали определенные ограничения социальной активности, отрицательные эмоции и депрессию, обусловленные сопутствующим нервно-психическим синдромом в раннем послеоперационном периоде (рис. 2 (А-Б).
Рис. 2. Суммарная оценка показателей физических и психологических компонентов здоровья
ОБСУЖДЕНИЕ
МКБ является наиболее частой патологией мочевыводящей системы, требующей хирургического лечения [11]. Оперативные методы удаления конкрементов не являются методами лечения МКБ и служат потенциально дополнительными факторами, которые могут усугубить течение болезни и КЖ пациентов.
Возросший интерес к изучению КЖ во всех сферах здравоохранения вызван в том числе неудовлетворенностью пациентов результатами лечения. К объективным критериям КЖ принято относить физическую активность и трудовую реабилитацию. Субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствием больных. Необходимо обеспечение должного уровня сохранности высших психических функций и КЖ в раннем послеоперационном периоде [12].
МКБ оказывает как физическое, так и психологическое влияние на КЖ пациентов, которое в большей степени зависит от выбора метода хирургического лечения. Ухудшение физических показателей КЖ пациентов при нефролитиазе до операции в основном происходит за счет сопутствующего болевого синдрома и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, в то время как ухудшение психологических компонентов КЖ возникает при рецидивах заболевания, в особенности у пациентов, перенесших приступ почечной колики или выполнение нескольких хирургических процедур при обнаружении резидуальных конкрементов [13].
Выполнение ОБ-мини-ПНЛТ не вызывает усиления болевого синдрома у пациентов, несмотря на одновременные интервенционные воздействия со стороны обеих почек, а также не связано с увеличением потребности в анальгетических препаратах, наоборот сокращая их применение.
В основной группе пациентов в течение первых 10 суток после операции практически все компоненты психологического КЖ достоверно выше, чем в контрольной группе. Анализ КЖ, проведенный через 1 месяц после оперативного лечения, показывает, что по всем показателям у пациентов обеих групп отмечается более высокие оценки по всем показателям КЖ в сравнении с послеоперационными значениями. Данные результаты были сопоставимы между пациентами обеих групп. По истечении 6 месяцев после проведенных операций все показатели физических и психологических компонентов здоровья достоверно не отличались от популяционных показателей [14].
Психоэмоциональное напряжение пациентов контрольной группы, связанное с повторной госпитализацией, и ожидание второго этапа операции, несомненно, отразилось на показателях психологического КЖ пациентов. По нашему мнению, более короткий срок пребывания пациентов в стационаре, одномоментный характер хирургического лечения и удовлетворение желания освобождения от конкрементов способствовали более высокому КЖ после ОБ-мини-ПНЛТ. Необходимо отметить, что пациенты контрольной группы перенесли в общей сложности два последовательных оперативных вмешательства, то есть дважды подвергались воздействию общей анестезии. Данное обстоятельство могло повлиять на физические и ролевые показатели КЖ, однако статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено.
Стент-ассоциированные симптомы регистрируются у пациентов с внутренними стентами не менее, чем у 40-80% больных, среди которых отмечаются поллакиурия (50-60%), позывы на мочеиспускание (57-60%), дизурия (40%), неполное опорожнение мочевого пузыря (60-76%), боль в поясничной области (19-32%), боль в надлобковой области (30%) [15].
По нашему мнению, раздражение αадренорецепторов шейки мочевого пузыря дистальным концом мочеточникового стента, а также последующее выполнение цистоскопии являются ключевыми факторами развития симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей, увеличивающих потребность в анальгетиках и αадреноблокаторов, что отрицательно влияет на КЖ пациентов, учитывая, что большинство пациентов были мужского пола. Данные обстоятельства, несомненно, отразились на КЖ пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на более низкие показатели психологических компонентов КЖ, существенных различий между группами исследования через 1 и 6месяцев не было выявлено, о чем свидетельствует положительная динамика всех показателей КЖ. Исследование КЖ пациентов по истечению 6 месяцев после операции проводилось после выполнения мультиспиральной компьютерной томографии для оценки рецидива МКБ. Необходимо отметить, что при контрольном обследовании ни у одного из пациентов обеих групп не обнаружено рецидива, что, несомненно, повлияло на высокие показатели КЖ пациентов при опросе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медико-экономическая проблема МКБ заключается не только в длительном периоде реабилитации пациентов и потере трудоспособности, но и в значительном увеличении расходов на стационарное лечение, что во многом требует концептуальных изменений в лечебной тактике.
ОБ-мини-ПНЛТ в положении лежа на спине является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с ДН, который не уступает в эффективности этапному подходу и не приводит к дополнительным осложнениям, связанным с одномоментным характером процедуры. При выполнении ОБ-миниПНЛТ при конкрементах средних размеров значительно сокращается общее время оперативного вмешательства, продолжительность госпитализации и период полного восстановления пациентов.
Мы рекомендуем проводить разъяснительные беседы с пациентами, объясняя все преимущества и недостатки возможных стратегий хирургического лечения, предоставляя пациентам возможность в полной мере участвовать в процессе принятия решений в отношении выбора метода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале "Экспериментанльная и клиническая урология" №1 2019, стр. 64-69
Комментарии