Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения

18.11.2008
42626
0

Иодковский К.М., Ковальчук В.И.

Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Удвоение почек и мочеточников - самая частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных [2,5]. У девочек эта аномалия встречается в 2 и даже в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Отмечается полное (ureter duplex) и неполное (ureter fissus) их удвоение.

К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].

Материалы и методы. В хирургическом отделении ГОДКБ с 1991 по 2007 гг. оперировано 48 детей с удвоением почек и мочеточников, 41 (85,4%) составили девочки. Возраст пациентов был следующим: до 1 года - 8 больных, от 1 до 3 лет - 15, 4-6 лет - 9, 7-10 лет - 12 и 11-15 лет - 4 больных. У 9 детей аномалия развития почек выявлена внутриутробно, в 28 случаях удвоение почек заподозрено при амбулаторном УЗИ обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Остальные 11 детей поступали с диагнозом гидронефроз, киста почки, ОРВИ, острый аппендицит, энурез. Одностороннее удвоение наблюдалось у 37 (справа - 19, слева - 18) и двустроннее у 11 больных, из них полное одностороннее у 25, неполное - 12, полное двустороннее у 2 детей, неполное - 4 и комбинированное у 5 (когда с одной стороны было полное, с другой - неполное удвоение мочеточников).

На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.

Результаты и обсуждение. У 40 (83,3 %) больных с удвоенной почкой отмечен пиелонефрит обструктивного характера. Нарушения уродинамики носили механический и динамический характер, которые привели к гидронефротической трансформации, а в последующем к частичной гибели почечной паренхимы у 21 (44 %) больных и в одном случае - к полной потере функции почки. 31 ребенок продолжительное время, от 3 до 10 лет, неэффективно лечился в педиатрических отделениях районных и областной больнице от рецидивирующей инфекции мочевых путей.

Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.

Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.

Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.

Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.

Геминефруретерэктомия выполнена у 21 больного, нефруретерэктомия у 1 и органосохраняющие операции - у 26 больных. В том числе: мочеточниково-лоханочные анастомозы у 3 детей, уретеропиелоанастомоз по Хайнсону-Андерсону - 4, уретеронеоцистоанастомоз (УНЦА) по Ледбеттеру-Политано - 11, УНЦА по Ледбеттеру-Политано в модификации Калитинского - 6, УНЦА по КОЭНУ - 3. Двум больным с мегауретером III ст. добавочного мочеточника как I этап наложена Т-образная уретерокутанеостома.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных: забрюшинная гематома вследствие кровотечения из почечной артерии, что потребовало релюмботомии и перевязки кровоточащего сосуда, в другом случае вскрытие плеврального синуса с развитием пневмоторакса, который был ликвидирован плевральной пункцией. У одного больного наступила рубцовая стриктура дистальной части мочеточника после Т - образной уретерокутанеостомы, что потребовало наложения пункционной нефростомы, а в дальнейшем - резекции дистального отдела мочеточника с пластикой по Боари.

Выводы:

  1. Многовариантность удвоения почек и мочеточников и сочетанность аномалий мочеточника обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ).
  2. Показанием к хирургическому лечению удвоения почек и мочеточников являются обструкция верхнего или нижнего сегмента мочеточника а так же недостаточность пузырно-мочеточникового соустья.
  3. Корригирующие операции при удвоении почек и мочеточников должны выполнятся по мере их выявления. Ранние операции способствуют адекватному морфофункциональному развитию почки.
  4. Одной из причин недержания мочи у девочек может быть внепузырная эктопия добавочного мочеточника, которая требует хирургического лечения.

Литература:

  1. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Межлоханичные, мочеточниково-лоханочные и межмочеточниковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника. - Урология и нефрология, 1995. - №1. - с.6 - 10.
  2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М.: Медицина. 1990. - 208 с.
  3. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Скобеюс И.А. и соавт. Лечение обструктивного мегауретера (ОМУ) удвоенной почки у детей. - Рецепт, 2005. - №2. - с.39 - 41.
  4. Чумаков П.И. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении и утроении мочеточников. - Детская хирургия, 2004. -№6. - с. 19 - 22.
  5. Kim S.H. Мочеточник // Детская хирургия. Под редакцией К.У. Ашкрафта, Т.М. Холдера. - СПб., Пит-Тал, 1997, т.2. - С.296 - 307.

Комментарии