Диагностика СХТБ

23.07.2022
1891
0

Раснер П.И.
Д.м.н., руководитель клиники урологии, заместитель главного врача по урологии Клиники «К+31», профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва)

Лекцию о диагностике синдрома хронической тазовой боли представил руководитель клиники урологии «К+31», заместитель главного врача клиники по урологии, врач-уролог Павел Ильич Раснер.

Хроническая тазовая боль на сегодня остается одной из сложнейших диагностических и терапевтических головоломок [1, 2]. Разделяют тазовую боль, связанную со специфическими заболеваниями (инфекция, опухоли и т. д.), и состояния без явной патологии — синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В большинстве случаев хронической тазовой боли отсутствует сохраняющееся повреждение тканей, воспаление или инфекция [3–5]. Тем не менее состояния, которые приводят к рецидивирующий травме, инфекции или длительному воспалению, в небольшом числе случаев могут вызвать хроническую тазовую боль. Например, в крупной когорте (у 10,5% пациентов) с острым бактериальным простатитом в последующем установлен диагноз ХТБ. По этой причине на ранних стадиях диагностики необходимо его исключить. После этого дальнейшее исследование причин редко приносит пользу и может оказывать отрицательное влияние. Необходимо исключить специфические заболевания, связанные с тазовой болью, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, опухолями, приемом лекарственных препаратов (например, кета- мина), первичными анатомическими или функциональными расстройствами тазовых органов и нейрогенной дисфункцией.

Зачастую ХТБ сопровождается тревожностью и депрессией. Стресс следует оценивать в контексте боли и значения ее для пациента. Нередко психологические проблемы пациента становятся на пути эффективного лечения. Оценивать их выраженность можно по шкале UPOINT, предложенной J.C. Nickel в 2009 г. и состоящей из шести координат. Согласно мнению авторов, в клинической практике рекомендовано применять систему фенотипирования, называемую «гипотеза снежинки». Она предполагает, что не существует двух одинаковых пациентов так же, как и двух похожих снежинок, хотя в целом снежная масса может выглядеть большой и однородной [6]. Каждая из координат системы имеет собственное клиническое определение, связанное с конкретным механизмом появления или распространения симптомов, и ассоциирована с определенным видом терапии.

Координаты системы UPOINT:

  • U — урологические симптомы;
  • P — психоэмоциональная дисфункция;
  • О — органоспецифический домен;
  • I — инфекционная природа заболевания;
  • N — неврологические симптомы, затрагивающие другие зоны, кроме тазовой;
  • Т — триггерные точки (мышечно-спастический домен).

Для выявления органической патологии у больных с ХТБ необходимо тщательное обследование:

  • гинекологический   осмотр;
  • УЗИ органов малого таза;
  • гистеросальпингоскопия;
  • анализы на мочеполовые инфекции;
  • рентгенологические  методы:  урография,  цистография;
  • эндоскопические исследования гистероскопия, колоноскопия, цистоскопия;
  • диагностическая   лапароскопия;
  • МРТ, КТ.

При отсутствии патологии, способной вызывать интенсивные болевые ощущения, пациентке нужна консультация нескольких врачей: уролога, гинеколога, невролога, гастроэнтеролога, ортопеда, онколога, психолога и психиатра.

Диагностика ПБС

У мужчин достаточно распространен простатический болевой синдром (ПБС). Это боль в области предстательной железы (определяется при пальцевом ректальном исследовании) в отсутствие другой патологии нижних мочевых путей в течение минимум трех из шести прошедших месяцев. При диагностике необходимо исключить специфические заболевания, связанные с тазовой болью. Пациенты часто описывают боль в других областях таза, вне предстательной железы, включая промежность, прямую кишку, половой член, яички и живот [7].

На сегодня единая этиология ПБС неизвестна. Синдром сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении мочеиспускания и сексуальной функции. Боль при ПБС включает механизмы нейропластичности и нейропатической боли. Как правило, синдром оказывает выраженное влияние на качество жизни: депрессия и катастрофическое мышление приводят к усилению боли и более низкой адаптации к ней.

На сегодня в популяционных исследованиях показана высокая распространенность симптомов ПБС (более 2%). Алгоритм диагностики необходимо определять на индивидуальной основе. В частности, следует исключить специфические заболевания с аналогичными симптомами. Существуют достоверные инструменты оценки тяжести симптомов и фенотипических различий. Для первичного обследования и наблюдения следует использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни, например NIH-CPSI. Следует оценивать связанные с простатическим болевым синдромом отрицательные когнитивные, поведенческие, сексуальные или эмоциональные реакции, а также симптомы нарушенного мочеиспускания и сексуальную дисфункцию.

Диагностика  МБС

Другое распространенное явление — мочепузырный болевой синдром (МБС). Для него характерны боль, давление или дискомфорт в области мочевого пузыря, усиливающиеся при его наполнении, и не менее чем еще один симптом, например учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время. Неприятные ощущения локализуются в надлонной области, иногда иррадиируя в пах, влагалище, прямую кишку или крестец. Ослабляются после мочеиспускания, но через некоторое время появляются вновь, усиливаются при приеме пищи или жидкости. При диагностике необходимо исключить заболевания, которые могут вызывать аналогичные симптомы, в том числе с помощью цистоскопии с гидродистензией и биопсией [8].
Этот синдром также не имеет единой этиологии, боль при нем не коррелирует с цистоскопической или гистологической картиной. В различных исследованиях показаны различные соотношения язвенной и неязвенной формы МБС. При цистоскопии и гистологическом исследовании можно подтвердить только МБС типа 3С. Характерно, что МБС развивается чаще, чем другие болевые синдромы. В популяционных исследованиях показана высокая распространенность его симптомов, оказывающих неблагоприятное влияние на качество жизни. Существуют достоверные инструменты оценки тяжести его симптомов и фенотипических различий.

Пациентам с МБС показана ригидная цистоскопия под анастезией с целью определения подтипа и исключения сопутствующих заболеваний. После исключения специфических заболеваний пациентам с характерными симптомами устанавливается диагноз МБС, согласно критериям Европейской ассоциации урологов, с определением подтипа и фенотипа. Необходимо систематически подходить к диагностике МБС, не связанного с заболеваниями мочевого пузыря. Также следует оценивать связанные с синдромом когнитивные, поведенческие, сексуальные и эмоциональные реакции. Для первичного обследования и наблюдения необходимо использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни.

Диагностика мошоночного болевого синдрома

Также часто не связана со специфической патологией боль в мошонке. В иннервации мошонки принимают участие подвздошно-паховый, бедренно-половой и срамной нервы. Любая патология или вмешательство в зоне отхождения или по ходу нервов могут привести к появлению боли [9]. Описаны две особые формы мошоночного болевого синдрома. Первая — поствазэктомический болевой синдром (2–20% случаев), при вазэктомии без скальпеля наблюдается реже [10]. Вторая — боль после пластики паховой грыжи. Почти во всех исследованиях частота мошоночной боли была значительно выше в группе лапароскопии по сравнению с открытой операцией [11].

В механизме возникновения мошоночной боли важную роль играют нервы семенного канатика. УЗИ органов мошонки не помогает в диагностике и лечении мошоночной  боли.

Близость уретры и мочевого пузыря является основанием для утверждения, что формой МБС может являться уретральный болевой синдром [12]. Другой возможный механизм заключается в нейропатической гиперчувствительности после инфекции мочевых путей [13]. На сегодня остается неизученной связь уретрального болевого синдрома с гинекологической и акушерской патологией [14].

Диагностика уретрального болевого синдрома

 В диагностике и лечении уретрального болевого синдрома большую роль играют гинекологические аспекты:

  • подробный сбор анамнеза;
  • связь боли с провоцирующими факторами и менструальным циклом, а также половой жизнью, включая заболевания, передаваемые половым путем, выделения из влагалища, а также сексуальную травму в анамнезе;
  • скрининг рака шейки матки;
  • акушерский анамнез и/или гинекологические операции, особенно в случае установки синтетических сеток.

Виды диагностики при БС различного происхождения

Кроме того, важно учитывать в диагностике гастроинтестинальные аспекты, такие как хронический анальный болевой синдром, аноректальная боль и преходящая  прокталгия.
Нельзя исключать повреждения у пациента периферических нервов, в основном срамного. При сборе анамнеза учитываются:

  • прямое повреждение нерва при колоректальных, урологических и гинекологических вмешательствах;
  • сепсис;
  • травма (перелом крестца, таза и т. д.);
  • в редких случаях — длительная езда на велосипеде;
  • синдром  грушевидной  мышцы;
  • последствия травмы при родах.

Поражение срамного нерва может сопровождаться генерализацией за счет присоединения симптоматики нижнего ягодичного нерва и промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра.
Основным описываемым видом боли является «жжение», а также «давящие боли» и «электрические разряды». Другие возможные варианты:

  • парестезии («иглы» или «булавки»);
  • дизестезии (неприятные сенсорные ощущения, не обязательно связанные с раздражением, например ощущение текущей холодной воды);
  • аллодиния (боль при легком прикосновении);
  • гиперальгезия (повышенное восприятие боли после болевого стимула, включая воздействие высокой или низкой температуры);
  • поверхностная   диспареуния.

В ходе физикального исследования проводится ряд мероприятий:

  • исключение заболеваний с известной этиологией;
  • оценка тонуса мышц;
  • проверка кожной аллодинии вдоль дерматомов живота (T11–L1) и промежности (S3) с фиксацией степени болезненности;
  • оценка бульбокавернозного рефлекса для изучения состояния срамных нервов. Для оценки патологии предстательной железы выполняется пальцевое ректальное исследование. При его проведении следует обратить внимание на боль при пальпации мышц тазового дна, перианальный дерматит, анальные трещины, наличие геморроя, тонус анального сфинктера, болезненность лобково-прямокишечной мышцы, а также триггерные точки.


В ходе неврологического исследования может выполняться дифференциальная блокада срамного нерва, а также электрофизиологические исследования и динамическая   МР-проктограмма.

Для диагностики функций тазового дна в клинической практике применяется классификация ICS. Гиперактивность мышц тазового дна зачастую связана с хронической тазовой, простатической, мочепузырной и вульварной болью. Она способна создавать афферентацию в центральной нервной системе, которая вызывает сенсибилизацию. На сегодня отсутствуют стандарты диагностики миофасциальных триггерных точек. Выявляется, однако, зависимость между локализацией триггерных точек и областью, в которой наблюдается боль. Как следствие, необходимо активно выявлять миофасциальные триггерные точки у пациентов с СХТБ.

Интенсивность боли определяется по опросникам, среди которых:

  • пятибалльная вербальная шкала (нет боли, легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая боль);
  • визуальная аналоговая шкала от 1 до 10 баллов;
  • 11-балльная числовая шкала;
  • NIH-CPSI;
  • I-PSS;
  • индекс симптомов интерстициального цистита ICSI;
  • МИЭФ;
  • индекс женской сексуальной функции FSFI.

На сегодня отсутствуют доказательные данные о том, что стресс вызывает жалобы на тазовую боль или что множественные симптомы свидетельствует о выдуманном характере боли. В развитие тазовой боли свой вклад вносит сексуальное насилие, пережитое в настоящее время и в прошлом. Как следствие, необходимо оценивать психологический аспект в контексте боли.

В лабораторной диагностике ПБС применяется четырехстаканная проба для определения локализации бактерий. Характерны стерильная моча до массажа (вторая порция мочи), < 103 КОЕ уропатогенных бактерий в секрете предстательной железы и незначимое количество лейкоцитов или бактериальный рост в эякуляте. Двухстаканный или препостмассажный тест имеют ограниченную ценность в диагностике ПБС, поскольку 8% пациентов с подозрением на него определяется бактериальной рост в предстательной железе, что не отличается от показателей у бессимптомных мужчин [15].

При синдроме мочепузырной боли выполняются анализ мочи, посев на стерильность и цитологическое исследование мочи. Для исследования гинекологических аспектов ХТБ берутся мазки из влагалища и эндоцервикса.

В числе инвазивных методов при аноректальной боли выполняется аноректальная манометрия с анализом чувствительности (измерение давление / объем: баростат), а также гибкая ректосигмоидоскопия и колоноскопия. Лапароскопия у женщин может выполняться для исключения гинекологической патологии. Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря проводятся для визуализации язв Гуннера и петехиального кровотечения при гидродистензии. Биопсия позволяет установить или подтвердить клинический диагноз язвенной или неязвенной формы интерстициального   цистита.

Источники:

  1. VisariaSDetal.,ObstGynecol,2002.
  2. ЗиганшинА.М.и соавт. Современные проблемы науки и образования, 2019.
  3. AbramsP et al. J Urol, 2006.
  4. HannoP et al. Neurourol Urodyn, 2010.
  5. YoonBIetal.ProstateInt,2013.
  6. NickelJCetal.J Urol, 2009.
  7. NickelJCetal.CanUrolAssocJ,2011.
  8. WarrenJWetal.Urology,2008.
  9. EklundA et al. Br J Surg, 2010.
  10. NariculamJ et al. BJU Int, 2007.
  11. HallenM et al. Surgery, 2008.
  12. ParsonsCL.BJUInt,2011.
  13. KaurH et al. Obst Gyn Surv, 2007.
  14. GurelH et al. Obst Gyn Reprod Biol, 1999.
  15. NickelJCetal.J Urol, 2003.

Комментарии