Хронический абактериальный простатит. Новый подход к пониманию патогенеза и лечения

20.06.2023
2805
0

Дисфункция предстательной железы приводит к неполному опорожнению ее от секрета, а постоянное нахождение секрета в протоках вызывает асептическое воспаление. Развивается хронический абактериальный простатит (ХАП). Лечение абактериального простатита эффективно с учетом патогенеза. При проведении комплексной терапии, на ряду с растительными препаратами, необходимо как можно раньше подключить ферментативную противофиброзную терапию. Лонгидаза оказывает выраженное положительное воздействие на течение и последствия ХАП.

М.Д. Кузьмин, д.м.н., ведущий научный сотрудник Оренбургского федерального исследовательского центра Уральского отделения Российской академии наук – обособленное структурное подразделение Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, врач-уролог высшей квалификационной категории, консультант ГАУЗ «ООКБ», заслуженный врач РФ и Республики Мордовии. Лауреат премии им. С.П. Федорова

Введение. Хронический простатит (ХП), являясь распространённым заболеванием, недостаточно изучен и плохо поддается лечению, отсутствуют четкие критерии диагностики [1]. Патологическим состоянием вызывающим наибольшую тревогу является хронический абактериальный простатит (ХАП) [2]. Несмотря на высокую распространенность, ни у врачей, ни у пациентов нет полного понимания, что представляет собой данное заболевание [3]. Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития ХП, особенно абактериального [4]. В большинстве случаев ХАП, его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными [5]. В тоже время комплексного изучения течения воспалительных заболеваний простаты, строе-ние простаты и гениталий, клинических проявлений, результатов лабораторных исследований до настоящего времени не проводилось [6]. Причина, прежде всего в том, что в соответствии с критериями Американского национального института здравоохранения (NIH, США), которые до сих пор широкого используются урологами, данное понятие объединяет различные заболевания, зачастую не имеющих даже общих симптомов [7]. Хронический простатит называют корзиной для клинически неясных состояний [8]. Абактериальный простатит – это воспаление в предстательной железе, которое вызвано не микробным фактором, а иммунным или аутоиммунным процессом, химическим воздействием [9]. Проблемы диагностики и лечения ХП остаются нерешенными до сих пор, а выбор лекарственного препарата для лечения пациентов с ХАП, тем более представляет значительную сложность [10]. Анатомические и физиологические особенности предстательной железы (ПЖ) являются предрасполагающими факторами развития ХП [11]. ПЖ представляет собой меньшей частью железистый, а большей – мышечный орган. До наступления половой зрелости она является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания становится железой [12]. Мы полностью согласны с выводами О.Л. Тиктинского и С.Н. Калининой, что отток секрета из ПЖ от природы затруднен и возможен только при оргазме и эякуляции, когда одновременно сокращаются мышцы передней брюшной стенки, промежности, предстательной железы и задней уретры. Степень выдавливания секрета зависит от выраженности оргазма, который должен быть и физиологическим и психологическим. Когда по тем или иным причинам происходит срыв психологического фактора во время полового акта, все это приводит к дисфункции ПЖ, когда она полностью не опорожняется, что ведет к задержке и застою секрета. В выводных протоках постоянно находится секрет, а нередко и в задней уретре, что часто приводит и к простаторее, особенно, во время или после акта дефекации. При микроскопии выделений при простаторее были выявлены элементы простатического сока (лецитиновые зерна, реже амилоидные тельца), а также эпителиальные клетки, единичные лейкоциты, эритроциты. Длительное нахождение секрета ПЖ в протоках приводит к образованию белковых пробок (свертыванию секрета), что, нередко, мы наблюдаем после акта дефекации и массажа простаты – все это способствует воспалительному процессу, развивается ХАП, а постоянное нахождение секрета в уретре приводит и к уретриту. Высокая распространенность ХАП и отсутствие достоверных сведений относительно причинных факторов и механизмов развития, все это приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Мы считаем, что основную роль в патогенезе ХАП играют анатомические и физиологические особенности ПЖ.

Целью нашего исследования было выявить механизмы развития и причинные факторы ХАП и лечение пациентов с этим заболеванием с учетом данных факторов.

Материалы и методы. Наш собственный опыт основан на обследовании 986 пациентов, которые обратились к врачу урологу с диагнозом ХП. Возраст пациентов от 22 до 46 лет. Всем пациентам, кроме клинико-биологических анализов крови и мочи, выполняли пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ-простаты. Оценивали степень выраженности симптомов по анкетам NIH-CPSI и IPSS и качество жизни по шкале QoL. Бактериологические исследования проводили как секрета простаты, так и мочи после массажа ПЖ. Считали принципиальным и важным в практическом отношении четкое разграничение ХП и ряда заболеваний, которые имеют схожую клиническую картину. Под маской ХП часто протекали врожденные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, таза и копчика. У лиц старше 40 лет выявляли остеоартроз крестцево-подвздошного сочленения, а также воспалительные заболевания лонного сращения и крестцово-подвздошного сочленения (симфизит, артрит), заболевания толстой и прямой кишки и т.д.

Результаты и обсуждение. Из 986 пациентов после обследования диагноз ХП был снят у 323 (33%), пациенты с бактериальным простатитом составили 116 (12%) и ХАП 529 (55%). Все это лишний раз подтверждает, что ХАП довольно частое заболевание.

У пациентов с ХАП были выявлены причинные факторы, которые приводили к дисфункции ПЖ:

  • лабильная нервная система,
  • нарушение ритма половых сношений (прерванный или искусственно затягиваемый половой акт),
  • употребление наркотических веществ,
  • злоупотребление алкоголем,
  • мастурбация,
  • частая смена половых партнеров,
  • сексуальная дисфункция («порочный круг»).

Клиническая картина ХАП при несвоевременном лечении по нашим наблюдениям может протекать годами и приводит к фиброзу (склерозу) ПЖ как конечный этап воспалительного процесса. Нередко ХАП переходит в хронический бактериальный простатит. Хотя секрет ПЖ обладает выраженным антибактериальным действием за счет местных факторов защиты: лизоцима, комплемента, бета-лизина, цинк-пептидного комплекса и т.д. Однако, когда патогенная и условно-патогенная микрофлора, обладая выраженным персистентным потенциалом, вызывает деградацию местных факторов защиты и восходящим путем попадает в ПЖ, ХАП переходит в бактериальный простатит. Если воспаление на начальном этапе не удается разрешить, то включаются меха низмы заживления через избыточную продукцию соединительной ткани с исходом в фиброз [13]. Существует два сбалансированных разнонаправленных процесса: синтез коллагена и его деградация. При их нарушении происходит избыточный синтез фиброзной ткани, что приводит к нарушению функции органа [14]. Однако, избыточное коллагенообразование на начальных стадиях воспаления может быть обратимым [15]. Фиброз ПЖ приводит к сексуальной дисфункции, влияет на развитие расстройств мочеиспускания, а также на результаты оперативных вмешательств [16]. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о возможности регресса фиброза при устранении причины заболевания и ферментативного воздействия препаратов, способствующих деградации коллагена [17]. По нашим наблюдениям именно у пациентов с ХАП при несвоевременном лечении происходит фиброзирование ПЖ с последующим ее склерозированием и переходом данного патологического процесса на шейку мочевого пузыря и периуретральные ткани. Все это служит основной причиной нарушения мочеиспускания. Все эти изменения часто приводят к необходимости оперативного лечения. Результаты же оперативного лечения часто не удовлетворяют ни больного, ни оперирующего хирурга. Прежде чем приступить к терапии ХАП необходимо исключить другие заболевания со схожей клинической картиной. Успех в лечении пациентов с ХАП зависит от того насколько своевременно он обратился к врачу. Лечение всегда мы начинали с рациональной психотерапии, объясняя пациенту сущности его страдания, при этом подчеркивали функциональный характер его заболевания. С целью нормализации функции центральной нервной системы использовали седативные препараты растительного происхождения (Фито Ново-сед по 0,5 ч/л.-3р./д.-3 мес.). Мы очень осторожны к назначению седативных лекарственных средств, оказывающие угнетающее действие на сексуальную функцию. Эффективным при раннем обращении является массаж предстательной железы с антихолинэстеразным препаратом (прозерин 0,05%-1мл. п/к) за 30 минут до массажа и назначение Лонгидазы в свечах по 1 суппозиторию ректально 1 раз в 2 дня, 10 введений. Оправданным является использование при ХАП физиотерапии, за исключением тепловых лечебных процедур. Большую роль в комплексной терапии играет лечебная гимнастика и тренировка мышц промежности. Большой ошибкой является назначение антибиотиков, которое способствует гибели нормофлоры, что приводит к развитию урогенитального дисбиоза. В дальнейшем происходит колонизация условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, способных к инактивации факторов местной противоинфекционной защиты секрета простаты, после этого инфекция восходящим путем проникает в ПЖ. Поэтому обязательным при ХАП является назначение растительных препаратов, которые способны подавлять экспрессию факторов персистенции патогенов. Наиболее эффективными в фитотерапии могут быть растения подавляющие антилизоцимную и антикомплементарную активность возбудителя, которое встречается у большинства условно-патогенных и патогенных микроорганизмов [19]. Сегодня, чтобы повысить эффективность лечения пациентов с ХАП и тех осложнений, особенно при позднем обращении, которые сопровождают данное заболевание, можно только используя ферментативную противофиброзную терапию. Единственное, что может помочь этой группе пациентов, это гиалуронидаза – ферментативный препарат длительного действия (Лонгидаза). При раннем назначении препарат Лонгидаза оказывает ферментативное воздействие на формирующиеся белковые «пробки», что обеспечивает адекватное дренирование секрета ПЖ и выполняет функцию профилактики фиброза ее паренхимы, а у пациентов с ХАП на этапе фиброза Лонгидаза блокирует дальнейшее фиброзирование ПЖ и стимулирует развитие ее функциональной ткани. Лонгидаза обладает выраженным противовоспалительным эффектом, регулирует выработку медиаторов воспаления – интерлейкин 1, фактор некроза опухоли, предупреждает развитие избыточных клеточных пролифераций, которые появляются на фоне хронического воспалительного процесса. Нельзя исключить, что именно данный фактор косвенно выполняет функцию профилактики рака ПЖ. Препарат Лонгидаза мы использовали в виде суппозиториев, в раннем периоде ХАП для профилактики фиброза, а в позднем периоде – для лечения, а также в пред- и послеоперационном периоде для улучшения результатов оперативного лечения. По 1 суппозиторию ректально 1 раз в 2 дня, 10 введений перед операцией и после операций по 1 введению через 3 дня, 10 введений. Общий курс лечения 20 суппозиториев. Эффективность лечения ХАП при раннем обращении и комплексной терапии 96,4%, к сожалению, пациенты слишком поздно обращаются к врачу-урологу, а порой и неправильная тактика лечения снижает ее эффективность.

Заключение. Дисфункция ПЖ приводит к неполному опорожнению ее от секрета, а постоянное нахождение секрета в протоках вызывает асептическое воспаление. Развивается ХАП. Лечение пациентов с ХАП наиболее эффективно с учетом патогенеза только при раннем обращении. Ошибкой является назначение антибиотиков, что нарушает течение ХАП и способствует, в дальнейшем, переходу в хронический бактериальный простатит. Поэтому обязательным является назначение растительных препаратов, которые способны подавлять экспрессию факторов персистенции патогенов, что блокирует переход ХАП в бактериальный простатит. Чтобы повысить эффективность лечения больных ХАП и особенно тех осложнений, которые сопровождают данное заболевание, необходимо как можно раньше подключать ферментативную противофиброзную терапию. Лонгидаза оказывает выраженное положительное действие на течение и последствия ХАП. При раннем назначении Лонгидаза улучшает дренирование ПЖ, выполняет функцию профилактики фиброза паренхимы, а у пациентов с ХАП на этапе фиброза Лонгидаза блокирует дальнейшее развитие фиброзной ткани и стимулирует развитие функциональной ткани ПЖ. Нельзя исключить, что именно данный фактор косвенно выполняет функцию профилактики рака ПЖ.

Литература

  1. Ткачук В.Н. Хронический простатит. М.: Медицина; 2006.
  2. Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 240 с.
  3. Винаров А.З. Современные представления об этиологии, патогенгезе и лечении синдрома хронической тазовой боли. Урология. 2017;1:114-122.
  4. Сегал А.С. Заболевания половой системы мужчин. М., 2010. 10 с.
  5. Nicrel J.C. AUA Annual Meeting. May, 2000. Faculty. P. 738.
  6. Винник Ю.Ю., Борисов В.В. Особенности течения хронического абактериального простатита с воспалительным компонентом у мужчин первого периода зрелого возраста в зависимости от соматотипа. Часть 2: лабораторно-инструментальная характеристика. Урология. 2019;5:86-93.
  7. Potts J.M. Male Pelvic Pain: Beyond Urology and Chronic Prostatitis. Current Rheumatology Reviews. 2016; 2:27–39.
  8. Mc Naughton Collins M., MacDonald R.,Wilt T. J. Diagnosis and treatment of choronic abacterial prostatis:  a systematic review. Ann Intern. Med. 200;133(5):367-381.
  9. Кульчавеня Е.В. Хронический простатит: противофиброзное терапия как новая парадигма лечения. Вестник РОУ. 2019;1:13.
  10. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Понюшкин С.М. Применение  пероральной формы препарата Витапроста в лечении хронического абактериального простатита. Урология. 2006;5:45–50.
  11. Тиктинский О.Л., Калинина С.Л. Простатит – мужская болезнь. М.: СПб., 1994. 58с.
  12. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. М.: СПб., 2011
  13. Wight T.N., Potter-Perigo S. The extracellular matrix: an active or passive player in fibrosis? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301:950-955.
  14. Thickett D.R., Poole A.R., Millar A.B. The balance between collagen synthesis and degradation in diffuse lung disease. Sacroidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2001;8:27-33.
  15. Resolution of chronic bacterial-indused prostatic inflammation reverses established fibrosis. Prostate. 2015; 75(1):23-32.
  16. Кульчавеня Е.В., Швецова О.П., Бреусов А.А. Обоснование назначения и эффективность препарата лонгидаза у больных хроническим простатитом. Урология. 2018;4:64-71.
  17. Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., Ходырева Л.А., Дудерева А.А. Хронический бактериальный простатит, расстройство мочеиспускания у мужчин и фиброз предстательной железы. 2016;4:114-120.
  18. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М.; Екатеринбург, 1999. 366 с.

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf

Комментарии