Инфекции нижних мочевых путей в вопросах и ответах

04.07.2023
830
0

И.В. Косова

Д.м.н., врач-уролог ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова Департамента здравоохранения города Москвы»


На одной из встреч авторского проекта «Школа по инфекциям мочевых путей у женщин», инициатором которого была д.м.н., профессор, Любовь Александровна Синякова, состоялся диалог с доктором медицинских наук, врачом-урологом ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В. П. Демихова Департамента здравоохранения города Москвы» Косовой Ингой Владимировной об инфекциях мочевых путей. Инга Владимировна ответила на наиболее часто встречающиеся вопросы урологов.

Инга Владимировна, в чем разница между хроническим и рецидивирующим циститом? Это одно и тоже? Или все-таки разные состояния?
 
Косова И.В.: Хронические заболевания и являются таковыми, поскольку они склонны к рецидивированию, то есть обострению инфекционного процесса. Рецидивы могут быть как частыми – 2-3 раза в полгода, так и редкими – 1 раз в год. На мой взгляд, эти понятия являются синонимами, образно говоря, две стороны одной медали.
 
Как Вы считаете, существует ли вирусный цистит как самостоятельное заболевание? На основании каких исследований можно поставить диагноз?
 
Косова И.В.: Да, безусловно существует. Хотя вирусные циститы далеко не всегда протекают в виде моноинфекции, то есть как самостоятельное заболевание, как правило, это микст-инфекция: вирусно-бактериальная. Они сочетаются как с бактериальными, внутриклеточными возбудителями, так и с другими видами вирусов. В настоящее время отмечается атипичное течение герпетической инфекции, только у 20% пациентов симптомы можно назвать типичными. Пациенты с геморрагическими циститами могут иметь вирусную инфекцию при отсутствии лейкоцитурии и бактериурии, что было недавно доказано в рамках диссертации, выполненной под руководством д.м.н. Синяковой Любови Александровны. Персистирующие бактериальные вагинозы, эндометриты, цервициты в сочетании с нарушениями мочеиспускания чаще всего имеют смешанную вирусно-бактериальную этиологию. Важно всегда обращать внимание на обследование и лечение пациенток, планирующих беременность, потому что герпетические инфекции приводят к бесплодию, невынашиванию беременности, активизации воспалительных процессов во время гестации, аномалиям развития плода. Диагноз вирусного цистита ставится по совокупности жалоб пациента; данных анамнеза (наличие эрозии шейки матки, метроэндометритов, кондиломатоза, герпетических высыпаний, бесплодия); наличие у пациента или его полового партнера вируса герпеса, ВПЧ, так как не всегда мы имеем положительные результаты ПЦР-диагностики. Как правило, при изолированной вирусной инфекции отсутствует лейкоцитурия и бактериурия. Необходимо оценить данные и ПЦР-диагностики (хотя бы один раз мы должны получить положительный тест), результаты морфологических и иммуногистохимических исследований.
 
Как правильно ставить диагноз вирусной инфекции нижних мочевых путей?
 
Косова И.В.: Ставим диагноз — Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта. Герпетический цистит (если имеет место моноинфекция). Цистит в данном случае является вторичным. Я всегда стараюсь выяснить причину рецидива инфекции. В ряде случаев такие симптомы как жжение, дизурия, наличие так называемых «циститов», обусловлены герпетической инфекцией.
 
Каковы механизмы формирования биопленок бактериями при отсутствии инородного тела?
 
Косова И.В.: Основные причины развития рецидивирующей инфекции – это реинфекция и персистенция. РИМП – инфекция биопленок. Известны результаты исследования, выполненного под руководством проф. Синяковой Л.А., с участием 50 пациентов, которым выполнялась биопсия мочевого пузыря. У 47 пациенток в тканях мочевого пузыря были выявлены бактериальные возбудители в 103-105 КОЕ/г. У 20 пациенток без бактериурии также были выявлены возбудители в ткани мочевого пузыря. Существование микрофлоры в составе биопленок исследователи доказали с помощью электронной микроскопии биоптата мочевого пузыря. Процесс образования биопленки можно разделить на этапы – на первом этапе происходит адгезия уропатогенных возбудителей, то есть прикрепление их к уротелию мочевого пузыря. Далее одна колония микроорганизмов присоединяется к другой – второй этап, который называется клеточной агрегацией. Колонии образуют полисахаридную матрицу, покрывающую их скопления, таким образом созревают биопленки. Как видите, для этого не нужны инородные тела.
 
Инга Владимировна, в мукополисахаридный слой, образующийся вокруг бактерии, не проникают антибиотики. Скажите, пожалуйста, существуют ли препараты, которые разрушают слой?
 
Косова И.В.: Да, такие препараты есть, например, Монурал. Именно со способностью снижать адгезию микроорганизма к уротелию и проникать через мукополисахаридный слой биопленки связано его назначение при рецидивирующих инфекциях 1 раз в 10 дней. Часть бактерий находятся в L-форме – «спящем режиме», поэтому важна длительная неантимикробная профилактика. Препараты, применяемые с целью профилактики, направлены на предотвращение формирования биопленок или на препятствие прикреплению бактериальных клеток к слизистой мочевого пузыря. Ведь прикрепление бактериальных клеток к уротелию – основное условие развития инфекционного процесса.
 
Могут ли уреаплазмы и микоплазмы быть причиной геморрагического цистита?
 
Косова И.В.: На мой взгляд, не могут. В 2005 году проводилась клиникоэкспериментальная работа, продемонстрировавшая, что у 72% пациенток, страдающих рецидивирующим циститом, и у 80% женщин с пиелонефритом были выявлены урогенитальные возбудители. Среди них не было пациентов с геморрагическим циститом. Аналогичная точка зрения представлена в монографии профессора А.И. Неймарка «Сочетанная патология в урогинекологии. Диагностика и лечение». Геморрагический цистит больше связан с вирусной инфекцией.
Может ли наблюдаться уретрит у женщин?
 
Косова И.В.: По моему мнению, уретрит у женщин всегда вторичен на фоне бактериального вагиноза, вагинита; инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, трихомониаз); вирусных инфекций; генитоуринарного постменопаузального синдрома.
 
Возможно ли предотвратить рецидив цистита, если первые симптомы уже появились?
 
Косова И.В.: Зачастую, при возникновении незначительной симптоматики пациентки вновь и вновь самостоятельно начинают прием антибиотиков. В клинических рекомендациях отмечено, что даже просто обильный прием жидкости снижает вероятность развития рецидива в 1,5 раза. При появлении первых симптомов заболевания можно назначать препараты D-маннозы, клюквы, растительные препараты. При болевом синдроме – НПВС.
 
Что делать в том случае, если после лечения остаются симптомы дизурии?
 
Косова И.В.: В нашей клинической практике применяется алгоритм диагностики рецидивирующих инфекций мочевых путей. Оставшиеся симптомы дизурии свидетельствуют о том, что какой-либо фактор не учтен: наличие вирусной инфекции, эндометриоз, неврологические заболевания, постгерпетическая невралгия, туберкулезное поражение мочевого пузыря, мочекаменная болезнь. Прежде всего, необходима адекватная диагностика. По данным профессора Мерта, только в 40% нарушения мочеиспускания обусловлены рецидивом инфекции.
 
Всегда ли необходима цистоскопия при макрогематурии?
 
Косова И.В.: У пациенток старшей возрастной группы обязательно. Гематурию может вызывать опухоль, особенно на фоне применения антикоагулянтов. Безусловно, важно исключить наличие других заболеваний. У молодых женщин вопрос решается индивидуально.
 
На Ваш взгляд, бывает ли цистит у мужчин? Пациентам с длительным течением ДГПЖ и признаками инфравезикальной обструкции можно ставить диагноз хронический цистит?
 
Косова И.В.: Пациентам с ДГПЖ не вижу смысла ставить диагноз хронический цистит. Если мы говорим про цистит у мужчин, стоит обратить внимание на наличие инкрустирующего, гнойно-некротического цистита, мочеполового туберкулеза. Причина гнойно-некротического цистита – нейрогенная дисфункция у пожилых пациентов, нарушение кровоснабжения, гипоксия, что может вызывать перфорацию стенки мочевого пузыря, мочевой перитонит и привести к летальному исходу. Причина инкрустирующего цистита – новая коронавирусная инфекция, что мы могли наблюдать в последнее время.
 
Ставите ли Вы диагноз лейкоплакии мочевого пузыря? В каких случаях, как ведете пациентов, какая из теорий патогенеза лейкоплакии кажется Вам наиболее вероятной?
 
Косова И.В.: Лейкоплакия – морфологический диагноз и характеризуется ороговением покровного эпителия. Многие врачи называют «лейкоплакией» плоскоклеточную метаплазию, то есть доброкачественное образование с неороговевающим плоским эпителием. Она наиболее часто проявляется в виде белесых округлых участков в области треугольника Льето мочевого пузыря у женщин и является вариантом нормы, связанным с дисгормональными изменениями. Диагноз «лейкоплакия» должен ставиться только в том случае, если при морфологическом исследовании обнаруживается плоскоклеточная метаплазия с ороговением или дисплазией.
 
Как Вы относитесь к транспозиции уретры у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевых путей?
 
Косова И.В.: С большой осторожностью. У меня были пациентки, которые пришли после транспозиции наружного отверстия уретры. Транспозиция не является ни защитой от генитального герпеса, уреаплазменной инфекции, дисбиоза, ни методом лечения этой категории больных. Прежде всего, имеет значение правильная диагностика, так как при устранении факторов риска, оперативное вмешательство вряд ли потребуется.
 
Встречается ли в Вашей практике буллезный цистит или это проблема только детской урологии? Какова тактика лечения?
 
Косова И.В.: Я занимаюсь исключительно взрослой урологией. Буллезный цистит встречается, в основном, у возрастных женщин ввиду дисгормональных изменений. Пациенткам с буллезным циститом мы выполняем инстилляции раствора Задерина, назначаем гормональные препараты. Антибиотики мы не назначаем.
 
Каковы показания к инстилляции мочевого пузыря? Это этап терапии для увеличения периода ремиссии или метод, который используется при неэффективности лекарственной терапии?
 
Косова И.В.: В клинических рекомендациях предлагают назначение препаратов гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Мы применяем пероральную терапию аналогами гликозаминогликанов с последующим назначением применения инстилляций гиалуроновой кислоты. Пациенткам с рецидивирующими инфекциями проводим инстилляцию при неэффективности других методов неантимикробной профилактики.
 
Как вы относитесь к препаратам на основе Д-маннозы, на какой срок назначаете?
 
Косова И. В.: Прекрасно. Назначаю всегда, на 1-3 месяца. Я использую разные препараты, как с пробиотиками, особенно при влагалищном дисбиозе, так и препараты с клюквой, витамином С.
В лечении циститов используют разные препараты. Кроме антибактериальных, существуют разнообразные высокоактивные вещества, которые могут стать достойной и безопасной заменой антибиотикотерапии. Серия средств ЦИСТАЛИС (капсулы, саше, гель интимный) на основе D-маннозы и других высокоактивных веществ, официально рекомендуемых для лечения и профилактики инфекций мочевых путей, показали свою клиническую эффективность в профилактике и терапии разных форм цистита: острый, хронический, посткоитальный.
Спасибо за отличный разговор!
 
Материал подготовила Шадеркина В.А.,
научный редактор Uroweb.ru
Смотреть видео можно тут:

 

Комментарии