Шпоть Е.В.
Д.м.н., уролог-онколог, заместитель директора по научной работе, профессор НИИ урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководителя роботического центра об интраоперационном ультразвуковом исследовании при лапароскопических и роботических операциях на почке. Москва, Россия

В рамках XI научно-практической конференции «Лопаткинские чтения. От стандартов к инновациям» профессор Шпоть Е.В. представил доклад об интраоперационном ультразвуковом исследовании при лапароскопических и роботических операциях на почке.

Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИО-УЗИ) играет важную роль в лапароскопических и робот-ассистированных операциях на почке, обеспечивая точную визуализацию анатомических структур и патологических изменений в реальном времени. 

Основные применения ИО-УЗИ в лапароскопической и роботической хирургии почки 

1. Локализация опухолей 

• Особенно важно при малоинвазивных резекциях почки (частичной нефрэктомии) для точного определения границ опухоли. 
• Позволяет выявить глубоко расположенные или изоэхогенные образования, не видимые при лапароскопии. 

2. Оценка кровоснабжения почки 

• Визуализация сосудов (почечной артерии, вены, их ветвей) помогает избежать повреждений при резекции. 
• Используется для идентификации дополнительных сосудов (аномалий васкуляризации). 

3. Контроль резекции опухоли 

• Обеспечивает отрицательный хирургический край (R0-резекцию) при онкологических операциях. 
• Позволяет оценить глубину инвазии опухоли. 

4. Выявление кальцификатов и кист 

• Помогает в дифференциальной диагностике и выборе тактики удаления. 

5. Навигация при сложных анатомических вариантах 

• При аномалиях развития (подковообразная почка, дистопия) или рубцовых изменениях. 

По мнению профессора необходимые следующие условия для выполнения ИО-УЗИ: 

1. Техническое обеспечение интраоперационного УЗИ 

• Ультразвуковой аппарат, снабженный лапароскопическим датчиком или датчиком для робот-ассистированной хирургии. 
• Троакар 10 мм или более. 
• Наличие опыта УЗИ диагностики или участие в операции специалиста УЗИ диагностики. 

2. Показания к использованию интраоперационного УЗИ 

1. Полностью интраренальные образования (totally intrarenal tumors – TIT) – для определения места доступа и границ энуклеации. 
2. Синусные образования – для определения границ опухоли и места нефротомии. 
3. Плоскостные резекции почки - для определения границы резекции (верхней или нижней). 
4. Опухолевые тромбы – для определения уровня. 
5. Оценка сегментарного кровотока в режиме допплерографии при селективной ишемии. 
6. Криоаблация при интраренальных образованиях в ходе лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций. 
7. Определение анатомических или патологических структур в ходе лапароскопических и робот-ассистированных операций (визуализация камней, чашечек и т.д.). 

Некоторые аспекты выполнения ИО-УЗИ 

Интраренальные и интрасинусные образования почки 

Большой проблемой остаются синусные образования, частота которых составляет 7% среди опухолей почки. Интраренальные образования встречаются в 6.9%-25 %. Эти образования полностью находятся внутри почки и не видны при выделении. 

Ранее, когда у нас не было аппарата УЗИ, мы использовали трехмерное моделирование и интраоперационно, ориентируясь на анатомические структуры, такие как мочеточник, вена, почечная артерия, почечные сегментарные сосуды, чтобы выполнить резекцию. Мы удалили опухоль у такого пациента, соблюли все онкологические принципы, но в раннем послеоперационном периоде у него возникло мгновенное кровотечение, и нам пришлось выполнить органоуносящее пособие. 

Сейчас, когда у нас есть ультразвуковой аппарат, мы можем четко нанести метки на поверхность почки с помощью биполярной, ультразвуковой или любой другой коагуляции и выполнять резекцию, тем самым максимально сохраняя ткань почки. 

В ситуации, когда почка бугристая, неровная, имеются синусные образования и их границы невозможно визуализировать, с помощью ультразвукового датчика мы можем четко обрисовать границы и сделать резекцию максимально правильной и деликатной по отношению к почке. 

Самый сложный вариант для органосохраняющего пособия — это небольшие образования, которые находятся в центре почки. При этом возникают сложности: выполнить резекцию спереди или сзади? Зачастую решение о резекции в подобных ситуациях принимается интраоперационно при использовании ультразвукового датчика. Ориентируясь на толщину паренхимы почки, которая находится над опухолью, выбирается окно, где доступ к опухоли самый короткий и резекция выполняется с минимальным повреждением ткани почки. 

Плоскостные резекции 

Например, при опухоли нижнего сегмента, у которой внутренняя (синусная) часть достаточно глубоко проникает в паренхиму, достаточно воспользоваться ультразвуковым датчиком, чтобы нанести границы на поверхности почки. 

Криоабляция 

Криоабляция обычно используется в случаях с множественными образованиями, с единственной почкой. Интраоперационный лапароскопический датчик при криоабляции позволяет очень четко локализовать опухоль, а самое глав- ное – ориентировать иглу зонда для того чтобы, кончик зонда четко попал в центр образования. На нашем опыте уже 3 пациента, которым с помощью интраоперационной ультразвуковой навигации проведена криоабляция опухоли почки. 

Определение анатомических или патологических структур 

Еще интересное наблюдение – сочетание двух заболеваний. В нашем случае – это кистозное образование и камень средней чашки почки. На первом этапе мы удалили кистозное образование, затем с помощью УЗИ-наведения визуализировали среднюю чашечку с камнем, удалили его и наложили несколько швов на чашку, восстановив ее целостность. 

Те же принципы и те же приемы можно использовать и при роботической хирургии. 

Технические приемы работы с интраоперационным УЗИ 

1. Определение наиболее тонкого места для нефротомии путем измерения толщины ткани. 
2. Нанесение границ предстоящей резекции с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля, ориентируясь на центр полусферы 
3. Использование инструмента заведенного под зону сканирования датчика. При этом кончик инструмента дает тени на ультразвуковой картинке. Этот прием можно использовать, когда необходимо сориентироваться, где рассекать почку. 

Результаты 

• Уменьшение времени операции 
• Снижение времени тепловой ишемии 
• Снижение объема кровопотери 
• Ниже процент осложнений 

Таким образом, ультразвуковая диагностика на сегодняшний день является безопасной методикой, лучшей по сравнению с предоперационной УЗИ визуализацией. В некоторых наблюдениях – лучшая по сравнению и с КТ. Приводит к уменьшению времени операции, времени тепловой ишемии, кровопотери, снижению количества осложнений 

ИО-УЗИ может считаться незаменимой методикой при лечении интраренальных и синусных образований почки, обеспечивающей максимальную нефрон-сохраняющую технику. 

Материал подготовила Галанчук Дарья Владимировна