Кардиологические последствия лечения пациентов с онкологическими заболеваниями: пути решения

05.07.2023
763
0

На сессии XIX Конгресса «Мужское здоровье», посвященной междисциплинарному взаимодействию, заместитель директора по научной работе МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, врач-кардиолог, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. Симон Теймуразович Мацкеплишвили рассказал о том, что сегодня огромное количество пациентов со злокачественными новообразованиями не могут получить оптимальное лечение по причине того, что у них либо изначально есть кардиологическая проблема, либо развивается кардиотоксичность.

«В качестве примера приведу клиническое наблюдение пациента, который находился в клинике МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова: у мужчины рак почки, массивная макрогематурия, низкая фракция выброса, скорость клубочковой фильтрации – 30 мл/мин, он перенес инфаркт миокарда. Что делать в такой ситуации? Естественно, онкологи не могут брать его на нефрэктомию, учитывая сердечно-сосудистый анамнез пациента, а кардиологи не могут (учитывая гематурию) в случае выполнения чрескожных вмешательств назначать ему антиагрегантную терапию, которая способна привести к тяжелому кровотечению и угрозе жизни», – пояснил он. 

Докладчик сообщил, что в ситуации с данным пациентом хирурги эмболизировали почечную артерию и остановили кровотечение. Это позволило через несколько недель имплантировать мужчине стент, улучшить функцию его сердца и затем выполнить ему нефрэктомию, удалив злокачественный очаг (отдаленных метастазов у пациента нет). «Подобные примеры редко разбираются врачами, поскольку в сферу кардиоонкологии большинство из них почему-то включают только последствия кардиотоксичности в результате проведенной химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии, радиотерапии. Однако кардиоонкология – это новая дисциплина, интересы которой сфокусированы на состоянии сердечно-сосудистой системы у онкологических пациентов или у людей, который перенесли рак и вылечились. Ведь сегодня установлено, что около половины летальных исходов у онкологических пациентов обусловлены кардиальными патологическими состояниями, – пояснил он. – Еще в 1999 году я и мои коллеги опубликовали исследование, где было показано: если у больного присутствует отрицательный результат нагрузочного тестирования, то такой пациент с ишемической болезнью сердца, перенесший инфаркт миокарда и имеющий стенокардию, может безопасно перенести серьезное хирургическое вмешательство, включая онкологические операции. Это очень важно, поскольку онкохирурги сегодня опасаются оперировать таких пациентов. Однако мы можем дать заключение о том, что такой пациент способен перенести операцию. Или, по крайней мере, мы можем оказать ему паллиативную помощь (как в случае с нашим вышеописанным пациентом)».
Далее профессор С.Т. Мацкеплишвили отметил другую область взаимодействия злокачественных новообразований с сердечно-сосудистой системой – саркопению сердечной мышцы. «Нам прекрасно известно, что пациенты с онкологическими заболеваниями худеют, ходят и дышат с трудом (из-за развития застойной пневмонии), поэтому часто беспричинная потеря веса является причиной начать онкологический поиск, и в некоторых случаях он заканчивается находкой онкологического заболевания. При саркопении сердечной мышцы у таких пациентов происходит истончение миокарда, снижение фракции выброса, в результате чего пациенты умирают от сердечной недостаточности, вызванной внесердечным раком, поскольку у них нет онкологического заболевания сердца», – констатировал он.

Симон Теймуразович остановился на характеристике препарата, в разработке которого участвовал он и его коллеги. «Это 5-НТ-1А миметик+АКТА (анаболический/катаболический трансформирующий агонист), позволяющий уменьшить состояние слабости, улучшить аппетит, набрать массу тела, улучшить настроение пациента. Надеюсь, что в 2026 году начнутся клинические исследования этого препарата, который позволит улучшить общее соматическое состояние онкологических пациентов, включая состояние сердечно-сосудистой системы, расширить возможности хирургии либо специфической терапии (включая химиотерапию, таргетную или иммунотерапию)», – сказал он.

Затем докладчик остановился на классической сфере кардиоонкологии – кардиотоксичности. Он отметил, что при этом самым частым проявлением является поражение кардиомиоцитов и развитие сердечной недостаточности, а также классическая антрациклиновая кардиомиопатия, которая развивается при терапии антрациклиновыми антибиотиками. По словам профессора С.Т. Мацкеплишвили, такое состояние раньше считалось необратимым, но сегодня кардиологи смотрят на него немного иначе. «Следует отметить, что снижение фракции выброса может быть вызвано не только антрациклинами, но и многими другими препаратами: это и терапия, направленная на эпидермальный фактор роста 2 типа у пациенток с HER2-позитивным раком молочной железы, различные алкилирующие агенты (циклофосфан и т.д.). В качестве примера кардиотоксичности можно привести случаи тяжелой и острой сердечной недостаточности у пациенток с HER2-позитивным раком молочной железы, которым проводится терапия пембролизумабом и трастузумабом. К счастью, эта сердечная недостаточность обратима, однако назначение подобной терапии – повод для серьезного отношения к таким ситуациям», – пояснил он.

Также докладчик сообщил, что другим очень важным разделом кардиоонкологии является артериальная гипертензия (системная, тяжелая легочная), которая также развивается в результате терапии некоторыми препаратами.
Не менее важной темой является ишемия, связанная с применением базового химиопрепарата 5-фторурацила: им лечат пациентов, болеющих самыми различными онкозаболеваниями. При этом около 80% больных с исходными нормальными коронарными артериями имеют эпизоды тяжелого спазма коронарных артерий, вплоть до развития инфаркта миокарда на фоне приема этого препарата. «У нас есть прекрасный способ предотвращать коронарные спазмы назначением простых препаратов – антагонистов кальция. В результате пациенты не страдают стенокардией и у них не развиваются инфаркты миокарда, – отметил профессор С.Т. Мацкеплишвили. – Также проблемы (к примеру, тяжелый стеноз и кальциноз коронарных артерий, перикардит) могут возникнуть на фоне приема препаратов платины, применения радиации (особенно на левой половине тела). Поэтому сегодня следует выбирать особые режимы облучения либо фокусированное облучение (гамма-нож, кибер-нож, протонно-андронную терапию)».

Другим очень важным разделом кардиоонкологии докладчик назвал аритмию, которая возникает после применения противоопухолевой терапии паклитакселом, ингибиторами микротрубочек. «В этом случае могут возникать как простые аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), так и значительное удлинение интервала QT и жизнеугрожающие ситуации (тахикардия, фибрилляция желудочков), – подчеркнул докладчик. – Есть немало пациентов с высоким риском развития аритмий (в основном это пациенты с исходными нарушениями сердечно-сосудистой системы): их также можно выявлять и предотвращать развитие у них тяжелых аритмий».  

О раке и тромбозе профессор С.Т. Мацкеплишвили сказал следующее: «Как отмечал академик Е.И. Чазов, «...если вдруг у молодого человека вы обнаруживаете тромбофлебит в венах нижних конечностей, то ищите у него рак, и, возможно, вы его найдете». То есть такие спонтанные тромбозы за несколько лет могут предшествовать развитию онкологического заболевания. Поэтому в рекомендациях, посвященных профилактике и лечению пациентов с тромбоэмболическими осложнениями и онкологическими заболеваниями, упоминаются современные прямые антикоагулянты, которые позволяют решить эту проблему».

Резюмируя сказанное, Симон Теймуразович еще раз напомнил об основных принципах решения проблемы, связанной с кардиологическими последствиями лечения онкологических пациентов: «Не следует откладывать начало лечения пациента с онкологическим заболеванием, поскольку оно не ждет и быстро прогрессирует. Необходимо поддерживать пациента и принимать решения совместно с ним. Важно уметь прогнозировать и предотвращать риски, а также помнить о междисциплинарном взаимодействии врачей, фармакологов, психологов, биологов и других специалистов».                                                            

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf

Комментарии