Междисциплинарный подход к проблемам мужского здоровья

14.07.2023
1233
0

На XIX Конгрессе «Мужское здоровье» традиционно было уделено большое внимание междисциплинарному взаимодействию врачей. Представляем мнение экспертов – эндокринолога и гинеколога – по поводу терапии тестостероном и вопросов, связанных с репродуктивными технологиями.

Нерешенные проблемы заместительной терапии тестостероном

Директор клиники эндокринологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, врач-эндокринолог, профессор, д.м.н., член-корреспондент РАН Валентин Викторович Фадеев обратился к рекомендациям Европейской ассоциации эндокринологов, где сообщается, что терапия тестостероном мужчинам с гипогонадизмом и сексуальной/эректильной дисфункцией назначается для улучшения либидо, эректильной функции, сексуального удовлетворения.

«И хотя у каждого метода лечения и вмешательства должна существовать определенная клиническая и конкретная цель, некоторые врачи используют следующие поводы для назначения терапии тестостероном: «У вас низкий тестостерон, давайте его повысим!», «Давайте попробуем начать и посмотрим, что будет!», «Вы почувствуете себя другим человеком!», «Вы похудеете, омолодитесь, у вас будет секс три раза в день, обрастете мышцами и проживете на 20 лет дольше!». То есть часто цель такого назначения абсолютно непонятна, и врачи совершают попытки повысить тестостерон даже там, где он адекватно не определяется, – сказал докладчик. – Если же цель все же обозначена, то можно решить вопрос – назначать препарат тестостерона или нет».

Профессор В.В. Фадеев пояснил, что при ответе на этот вопрос следует ориентироваться на симптомы (хотя они и не специфичны, так как часто являются причиной простой неврастении у мужчин) и назначать терапию индивидуально. «Причем, симптомы следует соотносить с эффектами тестостерона, которые нам известны, и вероятностью купирования симптомов, – сказал он. – Кроме того, следует учитывать степень дефицита тестостерона (к примеру, если показатель тестостерона – менее 3 нмоль/л, то вероятность успеха терапии будет высокой) и возможные риски такой терапии». 

Обратившись к результатам исследований, докладчик отметил, что высокой доказательной эффективностью обладают следующие эффекты в результате назначения терапии тестостероном: улучшение сексуальной активности, влечения и эрекции у мужчин со сниженным либидо. Недостаточно доказаны эффекты уменьшения выраженности депрессии у пожилых пациентов со старческой депрессией (дистимия) и увеличения подвижности у пожилых пациентов. Также существуют косвенные данные с низкой доказательностью: уменьшение симптомов усталости и снижение риска переломов. Данные об отсутствии эффектов относятся к влиянию тестостерона на когнитивную функцию и выраженность серьезных депрессий. Все вышеперечисленное можно отнести к потенциальным преимуществам терапии тестостероном. К потенциальным недостаткам следует причислить побочные эффекты с высокой доказательностью: эритроцитоз, образование акне, прогрессирование микро-рака предстательной железы, прогрессирование метастатического рака предстательной железы (РПЖ), подавление продукции спермы и ее фертильности. Побочные эффекты с недостаточной доказательностью – это гинекомастия, мужской тип облысения (семейный), прогрессирование рака грудной железы, индукция и утяжеление апное во сне. Не доказаны побочные эффекты в результате назначения тестостерона: крупные сердечно-сосудистые события и РПЖ.

«Если соотнести все вышеперечисленное, мы получим определенную схему, где будут обозначены положительные и отрицательные последствия терапии тестостероном. При этом следует учесть, что такой индивидуальный подход будет эффективен только для пациентов с подтвержденным гипогонадизмом, у которых реально снижен уровень тестостерона. Если же проследить эволюцию противопоказаний для назначений тестостерона в рекомендациях Европейской ассоциации урологов начиная с 2013 по 2022 годы, то можно отметить следующее. В 2013 году среди таких противопоказаний перечислены РПЖ, ПСА более 4 нг/мл, рак грудной железы, тяжелое ночное апноэ, мужское бесплодие, гематокрит более 50%, тяжелые расстройства мочеиспускания (симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей – СНМП) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Среди противопоказаний 2019 года отмечены местно-распространенный или метастатический РПЖ, рак грудной железы, гематокрит более 54%, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. В рекомендациях за 2022 год дублируются противопоказания 2019 года, однако отсутствует упоминание о пациентах с ДГПЖ и СНМП», – пояснил профессор В.В. Фадеев.

«С точки зрения эндокринолога терапию тестостероном нельзя назвать в полной мере заместительной, так как она доказана симп-томатично, – сказал в заключение Валентин Викторович – То есть она дает несистемный эффект, свойственный гормональной терапии, который доказан у пациентов в пожилом возрасте, а эффект, имеющий влияние на отдельные клинические проявления. Кроме того, такая терапия является временной. В частности, заместительная терапия пациента с гипотиреозом или надпочечниковой недостаточностью подразумевает совершенно иное. Поэтому в отношении терапии тестостероном термин «заместительная» с точки зрения классической эндокринологии не очень корректен».

Взгляд гинеколога на мужское репродуктивное здоровье

Директор клиники ЭКО «Дети из пробирки», врач акушер-гинеколог, репродуктолог, д.м.н., профессор Эмма Врамовна Вартанян сообщила, что обычно бесплодная супружеская пара редко приходит на первичный прием к андрологу, чаще впервые ее принимает гинеколог. При этом она обратила внимание на негативные прогнозы по поводу ожидаемого демографического кризиса: в ближайшие 80 лет Россия будет нуждаться в 1,1 млн миграционного прироста ежегодно. А если его не произойдет, то численность населения к 2100 году будет в два раза меньше, чем сейчас (67,4 млн человек). Решить эту проблему можно сохранением репродуктивного здоровья населения, многодетностью в семьях, созданием благоприятных экономических условий и активизацией миграционных процессов.

«Сегодняшнюю Россию можно назвать страной молодых мужчин (средний возраст 37,6 лет) и стареющих женщин (средний возраст – 42,8 лет), поскольку в клинику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) часто обращаются женщины 40 лет и старше, желающие забеременеть. При этом у них имеется огромный «букет» заболеваний, с которым сначала необходимо разбираться и только затем приступать к программам ВРТ, – пояснила Эмма Врамовна. – Думаю, и урологи-андрологи неоднократно сталкивались с такими пациентами, пережившими по 15–20 неудачных попыток ЭКО, следствием которых часто становятся онкологические заболевания. К сожалению, сегодня нередки такие последствия бездумных стимуляций, которые проводятся по доступным в стране программам обязательного медицинского страхования: квоты на них выдают легко, а сами пациенты не задумываются ни о собственном здоровье, ни о последствиях».

Профессор Э.М. Вартанян отметила, что основным контингентом супружеских пар, которые обращаются в клинику ЭКО «Дети из пробирки», являются пациентки с риском бедного ответа (26%), женщины с эндометриопатиями (34%, с тонким эндометрием, к которому не может прижиться эмбрион), мужчины с бесплодием (44%) и у 68% пар имеются сочетанные причины бесплодия. Анализ результатов приема пациентов врачом-андрологом в той же клинике с 2016 по 2022 годы показал, что количество хронических заболеваний мочеполовой системы в стране уменьшилось: по словам докладчика, это показатель того, что в России увеличилось количество грамотных докторов, которые междисциплинарно подходят к решению данных проблем.

«Сегодня очень серьезными остаются проблемы невынашивания и потери беременности: множество международных исследований показывают, что более половины причин репродуктивных потерь относятся либо к неизвестным (недиагностируемым), либо к генетическим маркерам, – сообщила докладчик. – Для того, чтобы предотвратить вышеобозначенные проблемы, нам необходимо каждый раз менять подходы к их решению. Каждая супружеская пара должна получать индивидуальный алгоритм обследования и выяснить, что нужно дополнительно, чтобы не затягивать лечение и не повторять программы ВРТ бесконечно, поскольку возраст работает против качества гамет – как мужских, так и женских. Если лечение будет индивидуальным, то его эффект будет гораздо выше – и наш опыт работы (увеличение вдвое возможности наступления беременности) это показывает».

Профессор Э.В. Вартанян отметила, что эмбриологический этап является одним из важнейших в процессе беременности, при этом очень важны оснащение клиники и профессиональная подготовка врачей. «Сегодня все хотят быть репродуктологами и эмбриологами, но навыходе мы часто вынуждены наблюдать кустарную работу таких «специалистов». И, конечно, бесплодным парам необходимо рациональное движение по этапам оказания медицинской помощи – это одна из важных мер в достижении успеха, – сказала докладчик. – Приведу в качестве примера клиническое наблюдение. В нашу клинику обратилась бесплодная супружеская пара (пациентка 30 лет, пациент 36 лет), решившая проводить ЭКО и пришедшая на прием для биопсии яичка у мужа. По данным анамнеза у мужа была установлена азооспермия и проводилось лечение мужского бесплодия в течение 10 лет. Гормональный профиль супруга от 24.01.2023 г.: прогестерон – 1,43 нмоль/л; эстрадиол – 25,56 пмоль/л; лютеинизирующий гормон – 6, 28 мМЕ/мл; фолликулостимулирующий гормон  – 18,95 МЕ (повышен); консультирован андрологом, показано лечение бесплодия методом ВРТ, TESA».

Профессор Э.В. Вартанян обратилась к информации, представленной профессором В.В. Фадеевым в предыдущем докладе, еще раз напомнив, что нельзя лечить пациента детородного возраста препаратами тестостерона: это только ухудшает ситуацию, давая лишь минутные эффекты и негативно воздействуя даже на те единичные сперматозоиды, которые еще есть у пациента, что приводит к более глубокому бесплодию. «Наш пациент годами «лечился» препаратами тестостерона, при этом ни один врач не обращал внимания на уровень его гормонов и на каждом приеме ему назначали биопсию яичка. Разобравшись в его проблеме, мы отправили его к андрологу, поскольку пациент был не дообследован. Но главное, что уже было заметно внешне по его фенотипу – мужчина имел явные генетические нарушения. Несмотря на это, на протяжении всего 10-летнего «лечения» ему ни разу не делали стандартного генетического обследования, не брали анализ на кариотип AZF, AR, CFTR, хотя сегодня все это входит в стандарт обследования мужчины с азооспермией, – рассказала она. – Это клиническое наблюдение еще раз говорит о том, что на приеме андролог должен обращать внимание на все факторы и знать о необходимом объеме первичного обследования пациента с бесплодием. И, если есть необходимость, то по жалобам пары расширять показания диагностики, включая в нее иммунологические факторы, HLA-совместимость (если есть выкидыши), проводить генетическое и эндокринологическое обследование: на все это важно обращать внимание. При наблюдении сложных случаев и невозможности взять на себя ответственность по поводу лечения пары врач всегда может направить ее в Клинику репродуктивной медицины».

Далее Эмма Врамовна представила основной список исследований, которые необходимо проводить при серьезных патоспермиях: «Спермограмма дает первую информацию о репродуктивной функции мужчины. При наличии нарушений требуется расширение алгоритма обследования и включение в него генетического обследования, фрагментации ДНК сперматозоидов, оценку окислительного стресса, HLA-совместимости, УЗИ других органов и систем, консультации смежными специалистами. При этом многие зарубежные исследования уже показывают, что при патоспермии существует очень высокий риск генетических аномалий у плода, замерших беременностей у партнерши. Кроме того, особенностями гаметогенеза у возрастных мужчин (старше 30 лет) является увеличение количества митозов сперматогоний. Если у 20-летнего мужчины в среднем происходит около 150 митозов сперматогоний до формирования сперматозоида, к 50 годам количество митозов сперматогоний достигает 850. Каждый митоз сопровождается формированием дефектных копий и повышается вероятность мутаций de novo. Как правило, происходит утрата или транслокация небольших участков, при этом растет частота моногенных заболеваний. Именно мутации de novo вносят основной вклад в патогенез генетических заболеваний: средний риск серьезных нарушений развития плода составляет 1:300 живорожденных, при этом риск развития нарушений плода, по данным исследований, ассоциирован с возрастом мужчины», – пояснила она. 

Профессор Э.В. Вартанян сообщила, что на сегодняшний день существует новый маркер качества генетического материала – длина теломер сперматозоидов (ДТС). Теломеры считаются внутренними биологическими часами, и их прогрессирующее укорочение связано с риском возрастных заболеваний и нарушений репродуктивной функции. Теломеры считаются повторяющимися последовательностями ДНК и включают длинную некодирующую РКН, известную как TERRA (РНК, содержащие теломерные повторы). У мужчин с идиопатическим бесплодием снижена экспрессия тестикулярного TERRA, что указывает на связь между TERRA и мужской фертильностью. В исследованиях экспрессию  TERRA и ДТС определяли с помощью количественной ПЦР в сперме 35 мужчин, подвергшихся ВРТ и 30 фертильных мужчин. Экспрессия TERRA в сперме и ДТС были снижены у пациентов, перенесших ВРТ. Интересно, что экспрессия TERRA была связана и с качеством эмбриона. Эти предварительные данные свидетельствуют о роли TERRA в поддержании целостности теломер сперматозоидов во время гаметогенеза, и экспрессия TERRA может быть прогностическим фактором качества эмбриона в условиях вспомогательной репродукции. Из данного исследования был сделан вывод о том, что определение ДТС имеет хорошие диагностические и прогностические перспективы и может быть использовано в качестве нового биомаркера для оценки мужской фертильности и прогнозирования эмбрионального развития.

«Каждый уролог-андролог должен знать о генетических нарушениях, связанных с нарушением фертильности. И в результате давать правильные рекомендации по эффективному обследованию и лечению бесплодной пары. В частности – назначать целенаправленную преконцепционную подготовку, включающую борьбу с окислительным стрессом и создание оптимальных условий гаметогенеза», – резюмировала докладчик.              

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf

Комментарии