Место биопсии яичка в решении сложных проблем мужской репродукции

11.07.2023
639
0

Заведующий отделением андрологии и урологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, д.м.н., профессор Сафар Исраилович Гамидов напомнил, что тяжелые формы нарушения мужской репродукции обусловлены выраженным поражением сперматогенеза и проявляются резким снижением репродуктивного потенциала мужчин, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Cтоит ли считать азооспермию тяжелой формой мужского бесплодия? Отвечая на этот вопрос, докладчик сказал: «И да, и нет. С одной стороны, азооспермия является абсолютным барьером для естественной беременности партнерши. До сих пор мужчины с азооспермией имели лишь небольшие шансы, чтобы стать генетическим отцом ребенка. С другой стороны, в последние годы применение микрохирургической технологии и возможностей ВРТ позволили многим мужчинам с азооспермией иметь ребенка, и частота беременностей партнерш таких мужчин реально отражает результаты достижений современной репродуктологии. Поэтому шансы наступления естественной беременности у партнерши мужчины с азооспермией действительно есть».

Далее профессор С.И. Гамидов пояснил, что азооспермия может быть обструктивной (20–40% случаев, которые могут возникнуть после механических повреждений, после выполненной вазэктомии, могут быть врожденными или постинфекционными), при которой есть сохранность сперматогенеза, или необструктивной (60–80% случаев, возникающих в результате крипторхизма, воздействия радиации, химиотерапии, из-за травмы, орхита, генетических проблем, варикоцеле), когда сперматогенез снижен или отсутствует. При этом тактика ведения пациента с азооспермией, по словам докладчика, должна складываться следующим образом: при обструктивной проблеме требуется восстановление проходимости семявыводящих путей, после чего в случае необходимости – получение сперматозоидов хирургическими методами для выполнения программы ВРТ; при необструктивной – гормональная терапия, после которой при необходимости – получение сперматозоидов хирургическими методами для выполнения программы ВРТ.

Докладчик подробно остановился на тактике лечения пациента с обструктивной азооспермией: «Основным методом лечения является восстановление проходимости семявыводящих путей или устранение анатомического фактора, вызывающего обструкцию. Методы хирургического получения сперматозоидов с последующей интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) также являются приемлемым способом лечения пациентов с обструктивной азооспермий. Выбор тактики должен определяться индивидуальными факторами и предпочтениями пары. Кроме того, необходимо учитывать стоимость процедур с применением ВРТ и микрохирургии, их возможные осложнения, а также исходную фертильность обоих партнеров. Одним из методов может стать микрохирургическая вазовазостомия методом Гольштейна: маркировка культи протока в 6 парах точек для облегчения аностомоза. Данный метод позволяет восстановить проходимость в 85–98% случаев (частота наступления беременности – 38–84% случаев). Без использования операционного микроскопа эффективность вазовазостомии доказана лишь в 38% случаев. Ричард Бергер внедрил технику триангуляции при вазоэпидидимоанастомозе с использованием трех нитей и атравматических игл на обоих концах для того, чтобы инвагинировать вскрытый каналец в просвет культи семявыносящего потока (эффективность 92%). Данная методика была упрощена Джоэлем Мармаром, который использовал лишь два шва для сопоставления просветов (эффективность 77,7%). Частота проходимости семенных путей после выполнения вазоэпидидимоанастомоза ниже, чем при формировании вазовазоанастомоза, и составляет 70–90%, а частота наступления беременности у партнерши – 32–56%. Однако, по сравнению с ВРТ, более экономичным методом является хирургическая реконструкция, поэтому сначала следует предпринять возможность хирургии».

Профессор С.И. Гамидов привел исследования, где оценивалась эффективность выполнения трансуретральной резекции (ТУР) семенного бугорка: обзор 57 публикаций показал, что частота наступления беременности естественным путем после ТУР семявыбрасывающих протоков составляет 12,5–31%, а улучшение показателей спермограммы отмечается у 59–94% пациентов. У 65% пациентов с обструктивной азооспермией появились сперматозоиды в эякуляте, и у 38% показатели спермограммы полностью пришли в норму. ТУР семявыбрасывающих протоков применима не только при обструктивной азооспермии, но и при олигозооспермии. Эффективность данной процедуры при парциальной обструкции выше, чем при полной. Также докладчик рассказал о тактике ведения пациента с  обструктивной азооспермией в НМИЦ  имени академика В.И. Кулакова: сначала проводится беседа с пациентом и оформляется его согласие на хирургическую реконструкцию при возможности ее выполнения. Затем проводится оценка состояния придатков и МЕSA-забор сперматозоидов (микрохирургическая аспирация эпидидимальной спермы) из наиболее сохранных канальцев придатка яичка, после чего выполняется тестикулярная экстракция сперматозоида (TESE) с одной стороны и вазовазо- или вазоэпидидимоанастомоз.

Сафар Исраилович назвал ключи к успеху при реконструкции семявыносящих путей: точное сближение слизистой к слизистой, герметичный анастомоз, анастомоз без натяжения, хорошее кровоснабжение, здоровый мышечный и слизистый слой, хорошая атравматичная техника анастомозирования. Успех вазэктомии также зависит от сроков выполнения, соблюдения всех принципов реконструктивно-генитальной хирургии и послеоперационного ведения пациента, профилактики послеоперационных рубцов.

Далее он рассказал о лечении мужчин с бесплодием и гипогонадотропной патозооспермией препаратами хорионического гонадотропина (ХГЧ): «При длительной (от 12 до 24 месяцев) терапии препаратами ХГЧ при нормальных размерах яичек увеличение концентрации сперматозоидов было отмечено у 71% мужчин. Увеличение количества сперматозоидов у пациентов с уменьшенными размерами яичек отмечено в 36% случаев. Терапия препаратами ХГЧ в течение 26 месяцев показала частоту наступления беременности у партнерш в 56,3% случаев. «Вероятность индукции сперматогенеза у пациентов с врожденными формами гипогонадотропного гипогонадизма на фоне монотерапии препаратами ХГЧ составила 61–70% по результатам исследований, а при использовании комбинированной терапии ХГЧ+ФСГ (препарат фолликулостимулирующего гормона) – 75–94%. после индукции сперматогенеза с помощью комбинированной терапии концентрацию сперматозоидов можно успешно поддерживать в течение года с помощью монотерапии ХГЧ. В 10% случаев состояние пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом (врожденным или приобретенным) спонтанно разрешается после прекращения лечения. Факторы риска неудачи лечения включают крипторхизм и маленький объем яичек (менее 4 см2)», – подчеркнул докладчик.

По поводу прогностических факторов эффективности биопсии яичка у пациента с необструктивной азооспермией профессор С.И. Гамидов сообщил следующее: «Шансы нахождения сперматозоидов у больного необструктивной азооспермией зависят от количества очагов сперматогенеза в яичках. Прогностические факторы показывают снижение репродуктивной функции в целом, но не позволяют судить об очаговом сперматогенезе в яичках. При отборе пациентов (особенно при повторных биопсиях) необходимо осуществлять комплексный подход с учетом этиологии и прогностических факторов. Также необходимо учитывать, была ли раньше биопсия яичка и какой характер носила первичная биопсия – диагностический или лечебный. Важно учитывать – что является поводом для повторной биопсии. Кроме того, необходимо провести критический анализ результатов гистологического исследования ткани яичка после первой биопсии».

Завершая свой доклад, профессор С.И. Гамидов сообщил, когда не стоит торопиться с биопсией яичка: «Когда не установлена форма азооспермии, у мужчин с азооспермией и гипогонадизмом, в первой линии у мужчин с азооспермией и ретроградной эякуляцией, без предварительной генетической консультации и тестирования, когда нет возможности оценки эмбриологом, если нет возможности для криоконсервации, когда планируется биопсия одного яичка, пока не прошло достаточно времени после первой биопсии (менее 6 месяцев), пока не рассмотрены методы хирургической коррекции у больных обструктивной азооспермией».

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf

Комментарии