Двадцать седьмого августа в режиме on-line состоялась работа Московской онкоурологической школы, которая включала в себя 3 сессии, одна из которых была посвящена обсуждению методов лечения пациентов с раком мочевого пузыря (РМП). По словам докладчиков, РМП – заболевание, для которого характерно рецидивирование и прогрессирование, а по распространенности в мире в структуре онкологических заболеваний для обоих полов оно занимает 11-е место. По Российской Федерации РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин.
Открывая работу Московской урологической школы, заведующий кафедрой урологии МГМСУ, академик РАН, д.м.н., профессор, главный уролог Минздрава РФ и ДЗ Москвы Дмитрий Юрьевич Пушкарь напомнил, что это мероприятие проверено временем: «Здесь мы говорим о самых современных тенденциях в онкоурологии. При этом работа сегодняшней школы посвящена именно лечению пациентов, ведь нам хорошо известно, насколько все быстро меняется в области лекарственной терапии, а в лечении рака почки и мочевого пузыря сегодня происходят поистине революционные изменения, меняющие парадигму жизни наших пациентов и в целом выживаемости в онкоурологии. Поэтому сегодняшняя школа стала консолидацией знаний многопрофильных специалистов».
Малоинвазивные эндохирургические вмешательства
Заведующий 4-м онкологическим отделением Московской Городской клинической больницы №40, врач-онколог высшей категории, врач-уролог, к.м.н. Сергей Дмитриевич Кобзев подробно рассказал о внедрении малоинвазивных эндохирургических вмешательств в практику онкоурологического отделения многопрофильного онкологического стационара. «С момента основания в нашем отделении выполнялся весь объем оперативных вмешательств, применяемых открытым доступом при опухолях мочеполовой системы у пациентов. Оперативные вмешательства являются основой лечения онкоурологических пациентов, и в ряде случаев при их применении можно добиться выздоровления больных местнораспространенными опухолями. «Золотым стандартом лечения больных раком почки при стадии Т1а-б в настоящее время является резекция почки, при стадии Т2 и выше – радикальная нефрэктомия. При раке мочевыводящих путей стандартом оперативного лечения считается радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, при раке предстательной железы – радикальная простатэктомия, – сообщил докладчик. – Технику лапароскопических операций в онкоурологии сотрудники отделения, начиная с 2008 г., осваивали на рабочих местах в различных медицинских учреждениях России, Франции и Германии. За 10 лет в нашем отделении были прооперированы 1337 больных раком почки, 68 больных раком верхних мочевыводящих путей и 1056 больных раком предстательной железы. Традиционно в отделении выполнялись открытым доступом радикальная нефрэктомия, резекция почки, радикальная нефруретерэктомия, радикальная простатэктомия».
Доктор С.Д. Кобзев рассказал о том, что за 2 первых года работы в отделении было выполнено 9 нефрэктомий, 6 из которых закончились конверсией. Эту ситуацию в 2012 г. изменило появление в больнице порта для ручного ассистирования, который позволяет использовать руку хирурга в качестве универсального инструмента. По словам докладчика, при этом доминирующая рука используется для манипуляции стандартным лапароскопическим инструментом, а использование ручной ассистенции позволяет уменьшить время операции на этапе освоения метода, обеспечивает хирургу такую же тактильную чувствительность, как и при открытых операциях и сохраняет все преимущества лапароскопического доступа, обеспечивая, таким образом, преемственность между лапароскопическими и открытыми операциями. Кроме того, такой метод позволяет преодолеть психологический барьер при переходе к малоинвазивным вмешательствам. «Операции с ручным ассистированием мои коллеги выполняли в течение двух лет, – отметил докладчик. – В настоящее время у больных опухолью почки с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, спаечными процессами после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости широко используется менее травматичный ретроперитонеоскопический доступ, позволяющий осуществить радикальное оперативное вмешательство без повышения внутрибрюшного давления».
Далее он сообщил о том, что в 2014 г. в клинике была выполнена лапароскопическая резекция почки: «Первые 3 операции мы выполнили с использованием ручного порта, что подразумевает наличие операционного разреза около 6–7 см. Именно этот факт в совокупности со стажировкой моих коллег, проведенной в Московской городской онкологической больнице №62, подтолкнул нас к переходу на работу лапароскопическим доступом. Сегодня резекцию почки мы выполняем в условиях тепловой ишемии (среднее время – около 15 минут): для этого достаточно наложить сосудистый зажим только на почечную артерию. Для сокращения времени мы используем лапароскопический сосудистый зажим и анкерную нить вилок. Когда доступ к почке затруднен, выполняются ретроперитонеоскопические операции. Разница течения послеоперационного периода после открытой лапароскопической нефрэктомии или резекции колоссальна, но она не менее выражена между лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим доступами. Если же говорить в целом о лапароскопической хирургии, то ее успех во многом зависит от оснащенности операционной».
Малоинвазивные методы лечения пациентов с инвазивным РМП
Заведующий урологическим отделением Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, д.м.н., доцент, врач-уролог высшей квалификационной категории Максим Борисович Зингеренко сообщил, что радикальная цистэктомия рекомендована в качестве основного метода для лечения пациентов с РМП стадии Т2-4аNOMO, при этом выполнение отсроченной (более 3 месяцев) цистэктомии ухудшает отдаленные результаты.
«Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, семенных пузырьков; у женщин – матки с придатками и уретры. Также метод предполагает выполнение тазовой лимфодиссекции. При опухолевом поражении уретры ее также следует удалять, – подчеркнул докладчик. – Показанием к цистэктомии является мышечно- инвазивный рак, а в некоторых случаях – и мышечно-неинвазивный рак, когда имеются множественные рецидивирующие опухоли, опухоли группы очень высокого риска с сопутствующей карциномой in situ, при наличии дополнительных факторов риска (возраст более 70 лет, мультифокальность, размер опухоли более 3 см), наличие лимфоваскулярной инвазии и вариантных гистологических типов (микропапиллярный, саркоматоидный, мелкоклеточный, нейроэндокринный), в случае рефракретности опухоли к БЦЖ-терапии. Противопоказания к выполнению цистэктомии могут быть абсолютными (соматический статус больного, повышающий риск лапароскопического доступа) и относительными (пороки развития, заболевания и перенесенные операции, приводящие к существенным адгезивным и анатомическим изменениям в брюшной полости и забрюшинной клетчатке)».
По поводу проведения неоадъювантной терапии доктор М.Б. Зингеренко сказал следующее: «Проводится стандартная терапия на основе препаратов цисплатины в течение трех месяцев, затем – контрольное МРТ-исследование: при частичном (полном) клиническом ответе или отсутствии динамики выполняется радикальная цистэктомия. В случае прогрессирования заболевания радикальная цистэктомия не показана: при этом целесообразно исследовать блоки ткани с определением PD-LI статуса с последующей терапией ингибиторами иммунных точек».
Также докладчик остановился на описании агрессивного подхода к послеоперационному уходу, известному как ускоренное восстановление после операции (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) – протокол, разработанный для колоректальной хирургии, который получил в настоящее время широкое распространение: «Применение ключевых элементов ERAS в рутинной клинической практике в периоперационном периоде радикальной цистэктомии позволяет снизить неблагоприятное воздействие тяжелого стрессового влияния операции на организм пациента. Эти элементы включают минимизацию энергетических и водно-электролитных потерь, связанных с сокращением «голодного» периода и максимальным ограничением подготовки кишечника, использование жевательной резинки; продление эпидурального обезболивания; адекватная профилактика тромбоэмболических и бактериальных осложнений; минимально-инвазивный доступ; интраоперационная профилактика гипотермии – все это может иметь ключевое значение успехе всего лечения».
Относительно выполнения робот-ассистированной радикальной цистэктомии (РАРЦ) доктор М.Б. Зингеренко подчеркнул: «РАРЦ является альтернативой открытой операции для пациентов с РМП, которым требуется удаление мочевого пузыря и реконструкция мочевыводящих путей. Большинство оперативных, промежуточных онкологических и функциональных результатов и осложнений схожи у открытой и роботической радикальной цистэктомией. При этом РАРЦ неизменно приводит к меньшей кровопотере и снижению потребности в переливании крови во время операции. РАРЦ обычно требует большего операционного времени, чем открытая радикальная цистэктомия, особенно в случае выполнения интракорпорального формирования кондуита, но более эргономична для хирурга. Кроме того, РАРЦ стоит дороже, чем открытия цистэктомия. При этом опыт хирурга и число выполняемых операций имеют решающее значение в снижении числа осложнений и достижении благоприятного результата операции».
«РАРЦ является эффективным методом лечения пациентов с инвазивным РМП, который позволяет достичь функциональных и онкологических результатов, сопоставимых с открытой цистэктомией, снизить травматичность операции и характеризуется достаточно короткой кривой обучаемости для хирурга, владеющего методом роботической простатэктомии», – резюмировал докладчик.
Радикальная цистэктомия: открытый или лапароскопический доступ?
Заведующий кафедрой урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, уролог, андролог, хирург-онколог, д.м.н., профессор Сергей Владиславович Котов в своем докладе привел данные сравнительного анализа применения открытого и лапароскопического доступов при радикальной цистэктомии с формированием илеумкондуита.
Как отметил докладчик, согласно российским и зарубежным публикациям, доля послеоперационных осложнений по-прежнему остается высокой: до 60–70% в течение первых трех месяцев и до 40% в течение последующего времени. При этом он отметил, что прогресс в хирургии и применение протокола ERAS позволили добиться снижения послеоперационной летальности до 3% в течение первого месяца и до 9% в течение трех месяцев после операции, однако все еще сохраняется частота повторной госпитализации до 25–30% в течение 90 дней после выполненной операции.
«Внедрение лапароскопических технологий в онкоурологическую практику внесло свои коррективы в хирургические подходы при лечении пациентов с РМП, – сообщил он. – Наши ожидания от этих внедрений также были связаны с более быстрым восстановлением пациентов, меньшим числом осложнений, лучшим косметическим эффектом, функциональными и онкологическими результатами. Но, как известно, различий добивается хирург, а не инструменты, которые он использует».
Далее профессор С.В. Котов рассказал о том, что в 2017 г. университетская клиника урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова участвовала в первом полицентровом проспективном исследовании ERAS for us, которое проводилось в четырех Российских клиниках, в которых применяется протокол ERAS. В нем было оценено число осложнений и применение различных этапов протокола ERAS в послеоперационном периоде, а также сравнивались результаты применения лапароскопического и открытого операционных доступов. В исследование были включены 134 пациента (112 мужчин и 22 женщины), перенесших радикальную цистэктомию, при этом наиболее часто применялся метод Брикера с формированием илеумкондуита. «В результате было отмечено, что лапароскопическая операция была более продолжительной по времени, чем открытая, при этом отмечалась наибольшая частота всех суммарных осложнений (70%), – пояснил профессор С.В. Котов. – Частота летальных исходов, кровопотери и число койко-дней были практически сопоставимы при применении обоих доступов. Если говорить о более поздних (в течение месяца) послеоперационных осложнениях, то здесь лапароскопический доступ имел достоверныенеоспоримые преимущества: повторные вмешательства наблюдались в 2,5 раза реже».
Однако докладчик отметил, что в процессе исследования все 4 клиники применяли различные протоколы послеоперационного ведения и наблюдения пациентов, сроков их выписки и показаний для повторной госпитализации. Поэтому профессор С.В. Котов счел необходимым привести собственные данные исследования, проводимого в клинике урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В эту работу были включены 43 пациента: 21 больному была выполнена открытая операция, 22 пациентам – лапароскопическая радикальная цистэктомия с формированием илеумкондуита по методу Брикера, у всех применялся протокол ERAS. «В нашем исследовании лапароскопический доступ также занимал больше времени, чем открытый, но у пациентов с лапароскопическим доступом были достоверно ниже объем кровопотери и продолжительность госпитализации (на 3 дня меньше), а также меньше частота повторных операций. Сопоставимыми были время пребывания больных в реанимации и применение у них эпидурального обезболивания. В целом частота малых и серьезных осложнений в течение первых 30 дней после операции была достоверно меньше у пациентов с лапароскопическим доступом. Однако при лапароскопическом доступе в 3 раза чаще наблюдалась несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза, а также немного чаще была частота тромбоэмболических осложнений. Таким образом, лапароскопическая радикальная цистэктомия, воспроизводя принципы открытой хирургии и сохраняя онкологическую эквивалентность, направлена на снижение частоты ранних послеоперационных осложнений и возможности более ранней активации пациента и его скорейшего возвращения к нормальной жизнедеятельности», – подвел итог профессор С.В. Котов.
Комментарии