Мужское здоровье через призму эндокринологии

03.08.2022
565
0

На одной из сессий XVIII Конгресса «Мужское здоровье» шла речь о том, как сохранить здоровье мужчины от самых разных влияний современной жизни. Доклады на эту тему были прочитаны не только урологами, но и врачами смежных специальностей.

Ожирение и мужское здоровье

Директор клиники эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач-эндокринолог, профессор, д.м.н., член-корреспондент Российской академии наук Валентин Викторович Фадеев отметил, что ожирение потенциально может быть ассоциировано со всеми ключевыми нарушениями мужского здоровья – гипогонадизмом, снижением либидо, бесплодием, эректильной дисфункцией. В частности, он сообщил, что наличие вторичного гипогонадизма у мужчин с умеренно выраженным ожирением наблюдается в 45% случаев. При этом фактически 75% пациентов с ожирением 3-й степени, планирующих бариатрическое хирургическое вмешательство, имеют уровень тестостерона 12,1 нмоль/л. Кроме того, висцеральное ожирение, в соответствии с Клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, относится к симптомам гипогонадизма. «Известно, что висцеральным ожирением страдают очень большая часть мужской популяции, особенно мужчины старше 40 лет. Однако необходимо четко понимать, кому из них, действительно, можно надолго назначать заместительную терапию тестостероном, которая имеет определенные системные эффекты, – сказал докладчик. – Для этого необходимо ответить на вопросы: можем ли мы сделать вывод о том, что повышенный индекс массы тела (ИМТ) приводит к снижению уровня тестостерона? Или происходит обратный эффект, когда дефицит тестостерона заставляет возрастать ИМТ? Или, возможно, на эти факторы воздействует увеличение возраста, приводящее к уменьшению уровня тестостерона и возрастанию ИМТ. Из всего этого нам точно известно, что низкий уровень тестостерона является предиктором увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности. Поэтому в ряде случаев назначение препаратов тестостерона при ожирении будет правильным, хотя сама по себе концепция «лечения ожирения тестостероном» в корне неверна. Заместительная терапия тестостероном будет очень эффективна и окажет многочисленные системные эффекты в той ситуации, когда у пациента реально существует дефицит этого гормона. И поскольку терапия тестостероном назначается надолго (обычно она длится годами) и требует серьезного внимания со стороны врача, прежде чем принимать такое решение, необходимо обследовать пациента с помощью методов масс-спектрометрии».

Далее докладчик напомнил о том, что для определения уровня тестостерона и лютеинизирующего гормона образцы крови должны быть получены утром, с 7 до 11 часов. Также он отметил, что в качестве порогового значения, позволяющего разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, рекомендуется считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона в сыворотке крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12,1 нмоль/л рекомендуется определять уровень глобулина, связывающего половые стероиды, для расчета уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого, по данным различных источников, составляет 225–250 пмоль/л.

Профессор В.В. Фадеев также рассказал о результатах наблюдательного многоцентрового исследования в течение 6 месяцев по поводу влияния терапии гелем тестостерона на качество жизни и массу тела у мужчин с гипогонадизмом. В нем приняли участие 1053 мужчины, а целью было изучение влияния терапии гелем тестостерона на качество жизни, показатели эректильной функции и массу тела пациентов. Результаты показали, что терапия гелем тестостерона привела к уменьшению массы тела и окружности талии у 712 мужчин с гипогонадизмом. «Однако следует еще раз подчеркнуть, что препараты тестостерона не являются средствами для снижения массы тела, это системная гормонотерапия с мощными метаболическими эффектами, которые в случае реального дефицита тестостерона оказывают серьезное воздействие на все проявления метаболического синдрома, в т.ч. на прогрессирование предиабета в сахарный диабет. В частности, в одной из работ было показано, что длительная тестостерон-заместительная терапия (продолжавшаяся в течение нескольких лет) предотвращает прогрессирование предиабета в сахарный диабет 2 типа у пациентов с дефицитом тестостерона и предиабетом. Если же брать такой показатель, как саркопеническое ожирение при нормальной массе тела (перераспределение массы тела в сторону жировой ткани и снижение объема мышечной ткани), то здесь следует учесть, что мышцы являются более мощным рецепторным полем для тестостерона. Саркопения сама по себе часто бывает ассоциирована с высокой смертностью, поскольку уменьшение мышечной силы у пожилых пациентов – это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний», – сообщил докладчик. Он отметил, что мета-анализ 59 рандомизированных контролируемых исследований подтвердил, что тестостерон-заместительная терапия положительно влияет на мышечно-жировой состав тела и показатели метаболизма у мужчин с гипогонадазмом.

Завершая свой доклад, профессор В.В. Фадеев сказал, что сегодня появляются новые методы, которые позволят назначать более эффективное лечение мужчинам с дефицитом тестостерона. «А пока современные алгоритмы диагностики и лечения – это многократное определение уровня тестостерона, выявление комбинаций уменьшения его уровня с другими факторами, лечение сопутствующих заболеваний».

Также докладчик подчеркнул, что именно с трансдермальных и гелевых форм тестостерона предписано начинать терапию в новейших клинических рекомендациях Европейской академии андрологов 2020 г.

Алиментарные причины преждевременного старения мужского организма

Врач-эндокринолог МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, старший научный сотрудник, к.м.н. Юлия Александровна Мануйлова напомнила о том, что с каждым годом продолжительность жизни человека увеличивается, и активная старость уже не считается редким фактом. «Теорий о причинах старения и смерти существует множество (теория соматических мутаций, теория нейроэндокринного старения, митохондриального старения, эпигенетическая теория и многие др.), и это лишний раз показывает, что настоящие причины старения по сей день остаются тайной, и человечество пока не может совершить ничего радикального для предотвращения старения, – сообщила она. – Однако существуют методы, способные замедлять процессы старения. Если в связи с этим говорить о рационе, то всем прекрасно известно, что употребление большого количества красного мяса, сатурированных жиров и рафинированных углеводов не будет способствовать здоровью и продлению жизни. Но кроме здорового питания, существуют также определенные мероприятия для отсрочивания старения».

Далее докладчик рассказала, что доказанно уменьшает прогрессирование старения снижение калорийности рациона. «Самая большая продолжительность жизни отмечена среди жителей острова Окинава (Япония), при этом калорийность их рациона на 10–20% ниже по сравнению с рационом японцев, живущих в других регионах, и на 30–40% по сравнению с рационом западных европейцев. При снижении калорийности пищи блокируется белок mTOR – центральный регулятор роста и метаболизма, который участвует в метаболических процессах, включая синтез белков и жиров, и изменяет энергию в клетке. Ингибирование mTOR защищает от метаболической дисфункции, рака, ожирения и нейродегенерации. Кроме того, при снижении калорийности пищи играет роль фермент активируемая протеинкиназа (АМРК), которая регулирует в организме клеточное потребление глюкозы, окисление жирных кислот, митохондриальный биогенез и активность GLUT4 (инсулинзависимого белка-переносчика глюкозы). При активации АМРК снижается глюконеогенез, увеличивается потребление глюкозы мышцами посредством активации GLUT4, поэтому при снижении калорийности рациона будут снижаться уровни глюкозы, инсулина и инсулинорезистентность. Также активация сиртуина способна снижать прогрессирование старения из-за высокого потребления энергии», – сообщила она.

Доктор Ю.А. Мануйлова рассказала о положительных и отрицательных сторонах снижения калорийности рациона. «Действительно существуют рекомендации снизить калорийность своего привычного рациона на 20–30%, что позволит снизить уровень глюкозы, С-реактивного белка и артериального давления и приведет к уменьшению возраст-ассоциированных заболеваний, а также улучшит настроение, сексуальную активность и нормализует сон, – отметила она. – Однако следует быть внимательным к ограничениям и следить за адекватным поступлением в организм нутриентов, чтобы в результате не снизилась репродуктивная функция и состояние дефицита не привело к анемии, аритмии и остеопорозу. При этом в реальной клинической практике, когда мы просим наших пациентов по каким-то причинам снизить калорийность своего рациона, то сталкиваемся с низкой приверженностью. В результате масса тела пациента постоянно колеблется от снижения к увеличению и так до бесконечности, поскольку придерживаться постоянных ограничений всегда очень сложно. Это подтверждают исследования, проведенные в искусственно созданной среде, где приверженность пациентов ограничению калорийности была не очень высокой».

Докладчик продолжила тему борьбы со старением, приведя в качестве примера исследования, где изучалось влияние голодания на организм человека и обезьяны. «Наш организм устроен так, что мы можем справляться с голодом. В некоторых работах, где исследуемые голодали либо через день, либо 2 раза в неделю было показано, что отказ от пищи у обезьян увеличивал продолжительность жизни на 30%, предотвращал сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, нейродегенеративные заболевания, артериальную гипертензию, снижал воспаление и оксидативный стресс, улучшал адаптацию к стрессу и митохондриальную функцию. У людей голодание приводило к снижению массы тела, жировой массы, уровня липопротеидов низкой плотности, тиреоглобулина, С-реактивного белка. Однако, за любыми ограничениями всегда следует процесс наверстывания потерянного. Поэтому при использовании снижения калорийности и лечебного голодания пациент должен быть очень мотивирован, чтобы соблюдать все рекомендации», – пояснила она.

Также Юлия Александровна напомнила, что время приема пищи и продолжительность сна также имеют значение: «Известно, что ранний ужин снижает массу тела, уровни инсулина, глюкозы натощак, липидов, инсулинорезистентность и воспаление, высококалорийный завтрак снижает уровень глюкозы, чувство голода, инсулинорезистентность, массу тела, увеличивает термогенез. А ограничение сна приводит к риску ожирения, увеличивает уровни вечернего кортизола, гормона роста, грелина, потребление калорий на 400 ккал и снижает уровень лептина».

По поводу ограничения приема белка доктор Ю.А. Мануйлова сказала следующее: «Еще в 1929 г. было высказано предположение о том, что ограничение приема белка также способно замедлять процессы старения. Однако это ограничение должно происходить не за счет снижения калорийности, а за счет увеличения соотношения потребления углеводов и снижения белка. В исследованиях было показано, что в этом случае работают те же механизмы, что и при снижении калорийности, а также вступает в силу фактор роста фибробластов 21, который уменьшает глюконеогенез, кетогенез, митохондриальную активность и метаболизм жиров. В результате ограничения белка в питании снижается инсулиноподобный фактор роста (ИФР1), инсулинорезистентность, риск рака простаты, ишемического повреждения печени и оксидативный стресс при кардиоваскулярной хирургии, а также улучшается репродуктивная функция».

Говоря о диетах для долгожителей, докладчик остановилась на средиземноморском и окинавском рационах. Первый тип диеты включает в себя употребление свежих овощей, фруктов, оливкового масла и рыбы, второй – свежих фруктов, овощей, ограничение приема белка и стремление получить его из морепродуктов и сои. «Среди полезных веществ, замедляющих процессы старения, следует назвать кофе, грецкие орехи и оливковое масло, которые улучшают нейрофизиологические функции, поскольку старение – это не только соматический процесс, но и когнитивный. Прием 7,5 г миндаля + 7,5 г фундука + 15 г грецких орехов способен снизить риск возникновения инсульта примерно на 46% при долгосрочном использовании (исследование проводилось около 5 лет). Полиненасыщенные жирные кислоты из жирной рыбы (семга, макрель, анчоусы) также снижают риск нейродегенеративных заболеваний. В список продуктов против старения входит куркума (стимулирует нейрогенез в гиппокампе и зубчатой извилине, снижает возраст-ассоциированную потерю синапсов в гиппокампе, улучшает функцию центральной нервной системы, пластичность мозга при травматическом повреждении. В дозе 400 мг куркума улучшает внимание и память в течение часа после приема, память и настроение в течение 4 недель приема, 100 мг в сутки дает противовоспалительный эффект). Полезны чай (катехиновые полифенолы являются антиоксидантами, имеют противовоспалительную и нейропротективную активность, улучшают лингвистическую и вербальную память, мозговую активность, снижают риск когнитивных нарушений через 1–2 года употребления) и злаки (триптофан нормализует цикл сон/бодрствование, снижает депрессию путем влияния на синтез мелатонина и серотонина). Рекомендуется употребление черники, голубики, клубники (антоцианы улучшают здоровье мозга и когнитивных функций), вина и винограда (ресвератол имеет нейропротективную, антиоксидантную и антиамилоидную способность, увеличивает клеточную выживаемость, стабильность ДНК и продолжительность жизни, снижает риск рака и сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентность). Физическая активность предотвращает снижение когнитивных функций, депрессию и деменцию, снижает возраст-ассоциированную атрофию головного мозга и риск деменции, увеличивает размер гиппокампа и объем префронтальной зоны мозга, моделирует кровообращение, снижает воспаление. А увлечение чтением, письмом, пазлами и шахматами снижает риск денегеративных заболеваний».

Обобщая сказанное, доктор Ю.А. Мануй-лова подчеркнула, что для отдаления процессов старения необходимо снижение калорийности пищи на 10–20% от повседневного рациона, использование разгрузочных дней или голодания, достаточная продолжительность сна, больший прием пищи на завтрак, ограничение приема белков в пользу углеводов, употребление полиненасыщенных жирных кислот, орехов, кофе, куркумы, красного винограда, ягод, чая, ежедневная аэробная нагрузка по 30–40 минут.           

Комментарии