А.Г. Дзидзария
К.м.н., уролог, онколог, андролог. Заведующий отделением онкоурологии ФГБУ РНЦРР, вице-президент ассоциации молодых урологов России, Москва
Рак полового члена встречается редко, но когда такой тип рака диагностируется, то наносит тяжелую психологическую травму пациенту. На третьей ежегодной конференции «Опухоли репродуктивной системы» Александр Гудисович Дзидзария отметил, что 16% больных, занимаясь самодиагностикой, несвоевременно обращаются к врачу из-за страха потерять жизненно важный орган. По статистике, 30% пациентов не получают возможного органосохраняющего лечения.
При первичном осмотре пациента важно не только наличие или отсутствие рака, но и размер первичного очага, расположение очага на члене, макроскопическая характеристика опухоли (папиллярная, изъязвленная, плоская), взаимоотношения опухоли с другими структурами, размер полового члена. Эти аспекты будут влиять на качество лечения и на тот вид лечения, который возможен.
Как известно, при раке полового члена метастазы распространяются лимфогенным путем. Только в 50% случаев в лимфоузлах обнаруживаются опухолевые клетки. У остальных пациентов лимфоузлы увеличены за счет пахового лимфаденита, вызванного инфекционно-воспалительным процессом, присоединившимся к наружной опухоли полового члена. Поэтому Александр Гудисович добавил, что необходимо проводить гистологическое исследование для точной диагностики, так как безоперационные диагностические процедуры не определяют 20% метастазов, а чувствительность номограмм не превышает 80%.
Докладчик поделился опытом проведения лимфаденэктомии при раке полового члена.
Многие специалисты опасаются проводить хирургическое удаление лимфатических узлов из-за риска осложнений, таких как некроз кожных покровов, лимфорея, тромбоз. Часто удаляют только сторожевой лимфоузел, однако Александр Гудисович отметил, что лично он сторонник более радикального хирургического вмешательства и в определенных случаях удаляет все узлы, включая подвздошные.
При выявлении метастатических паховых лимфоузлов с одной стороны, необходимо выполнять двухстороннюю лимфаденэктомию. Так как в 60–79% случаев отмечается наличие метастазов в контралатеральных лимфоузлах в связи с наличием перекрестных путей лимфооттока в основании полового члена. Спикер практикует видеоэндоскопический метод лимфаденэктомии, открытых вмешательств не проводит. Стоит заметить, что риск осложнений открытой лимфаденэктомии – 50%, но применение современных методов лечения снижает риск осложнений до 5%, соблюдая адекватность удаления узлов, соизмеримую открытому вмешательству.
Лектор рассказал о хирургическом лечении рака полового члена, начиная с резекции опухоли до полной пенэктомии, акцентируя внимание на вариантах органосохраняющего лечения.
Важно удалить опухолевую массу в пределах здоровых тканей, циторедукция не рекомендуется. Первое правило: хирургия – только при возможности наличия чистого хирургического края. Второе правило: обязательное изучение хирургического края, так как положительный хирургический край – это неизбежный местный рецидив.
Рассмотрим клиническую картину T4\N+. В таких ситуациях необходима деривация мочи, обязательная химиотерапия. Если химиотерапия неэффективна, циторедуктивное вмешательство также является нецелесообразным. Возможна только консолидирующая лучевая терапия. Больные с такой клинической картиной имеют очень плохой прогноз. Обычно выполняется пенэктомия.
Резекция головки полового члена является несложным вмешательством, но требует своевременного подхода. После удаления опухоли достаточно сведения краев либо закрытия дефектов.
При веррукозной карциноме применяется микрографическая хирургия Моха. Методика по принципу добычи алмазов: послойное срезание тканей до получения здорового гистологического материала. Данное вмешательство рекомендуется при наличии маленькой или неглубокой опухоли.
Согласно другой методике, кавернозные тела ушиваются, головка отсекается, оставшиеся 2–3 см уретры формируют новую головку. Из-за особенностей иннервации головки Александр Гудисович назвал эту операцию «tip-top».
В тех случаях, когда уретра короткая, требуется демонтаж полового члена, то есть разобщение всех частей. Проводится резекция с пластикой местными тканями без применения лоскутов. После операции у пациента не возникает проблем с мочеиспусканием. Также при раке или предраковых заболеваниях выполняется замещение кожи головки полового члена.
В ситуациях, когда дефект опухоли сложно закрыть местными тканями, производится забор кожного лоскута с ноги. Выполняется циркумцизия, оголение головки с последующим замещением кожи. По результатам лечения 87% пациентов после органосохраняющего лечения сохраняют эрекцию, 10% пациентов с эрекцией не возвращаются к половой жизни лишь из-за стыда. 86% сохраняют прежнее сексуальное влечение, 89% из сохранивших эрекцию продолжают испытывать оргазм и эякуляцию, 63% пациентов сохранили прежнюю частоту половых актов.
Александр Гудисович заключил, что при своевременном обращении к врачу и качественном лечении 80% больных раком полового члена могут быть излечены. Лечение больных РПЧ рекомендуется проводить в специализированных стационарах. Разумеется, органосохраняющее лечение позволяет добиться лучшего качества жизни, чем ампутация полового члена.
Материал подготовила Шадеркина В.А.,
научный редактор Uroweb.ru
Комментарии