Острое почечное повреждение и хроническая болезнь почек

21.09.2023
2897
0

В рамках Всесоюзной научно-практической конференции «Неотложные состояния в урологии» заведующий нефрологическим отделением клиники РостГМУ, врач-нефролог высшей квалификационной категории, главный нефролог Северо-Кавказского федерального округа, д.м.н., профессор Михаил Михайлович Батюшин остановился на определении диффениционных отличий в понятиях, связанных с острым повреждением почек (ОПП) и хронической болезнью почек (ХБП). 

 В начале своего доклада он вспомнил ситуацию 20-летней давности, когда некоторые нефрологи возмущались термину «острая почечная недостаточность»: «Тогда врачи, предполагая, что при этом должно чего-то недоставать, задавали вопрос: чего именно? Из двух почек осталась одна? Или у пациента не осталось ни одной почки? В чем причина недостаточности?.. В отличие от термина «острая почечная недостаточность», термин «острое почечное повреждение» в большей мере отражает патофизиологическую основу процесса», – сказал докладчик.

Он сообщил о том, что в настоящее время существует несколько национальных клинических рекомендаций, посвященных данной проблеме. В частности, к ним можно отнести рекомендации «Острое повреждение почек (ОПП)» Национальной ассоциации нефрологов (эти рекомендации в статусе проекта сегодня находятся на стадии рассмотрения в научно-практическом Совете Минздрава  РФ) и клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)», составленные и утвержденные в 2021 году, а в 2023 году – уже дополненные и переутвержденные. Однако эти обновления не коснулись диффениционных отличий в понятиях, связанных с острым повреждением почек (ОПП) и хронической болезнью почек (ХБП). 

Далее профессор М.М. Батюшин напомнил о том, что ХБП представляет собой персистирующее более трех месяцев повреждение почек вследствие различных этиологических факторов, основой которого является процесс фиброзирования нормальных анатомических структур. «Для регистрации ХБП бывает необязательно наличие каких-либо органических, анатомических, функционально-диагностических критериев. При этом может присутствовать только лишь персистирующее длительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. Этого уже будет достаточно, чтобы верифицировать ХБП. ХБП – это надназологическое понятие, при котором необходимо определить основную причину заболевания», – пояснил он.

Докладчик сообщил, что ХБП является крайне распространенным состоянием в мире: на сегодня от 11 до 13% взрослого населения имеют его признаки. По данным Института Джонса Хопкинса, по состоянию на 2022 год в мире насчитывалось 860 миллионов человек, страдающих болезнью почек. Таким образом, в ближайшем будущем один миллиард из восьми миллиардов человек, живущих на планете, будет представлен пациентами с ХБП.

Профессор М.М. Батюшин напомнил о том, что ХБП имеет 6 стадий (если считать 3а и 3б за отдельные стадии). При этом докладчик подчеркнул, что разделение заболевания на подстадии имеет смысл, поскольку оно связано с пиком сердечно-сосудистой смертности при переходе из стадии 3а в стадию 3б. Все стадии различаются по скорости клубочковой фильтрации, а 5 стадия (СКФ ниже 15 мл/мин) определяет интенсивную подготовку пациента к предстояшему проведению ему заместительной почечной терапии. Обычно она, по словам докладчика, начинается с СКФ 9-11 мл/мин.

«Острое повреждение почек – это патологическое состояние, которое развивается в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 суток и характеризующееся быстрым (в течение часов или дней) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности, – сообщил профессор М.М. Батюшин. - То есть, если острое повреждение почек длится более семи дней, это уже не ОПП, а острая болезнь почек (ОБП) – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7 суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности. Предположим, пациент лежит в стационаре 15 дней, в течение которых на вторые сутки у него развилось ОПП. Оно продлилось 7 дней, не купировалось, в результате чего, вплоть до выписки, у него развивается ОБП. Таким образом, в диагнозе будет следующая формулировка: «ОПП от определенной даты с трансформацией в ОБП от определенной даты». И на выписке пациент будет иметь диагноз ОБП».

Говоря о критериях ОПП, докладчик отметил, что они довольно просты. «В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO (международная некоммерческая организация, разрабатывающая и внедряющая клинические рекомендации по лечению больных заболеваниями почек, основанные на фактических данных) при наличии, как минимум, одного из следующих критериев: нарастание уровня креатинина в сыворотке крови более, чем на 26,5 мкмоль/л  в течение 48 часов; нарастание уровня креатинина крови в 1,5 раза более от исходного, которое (как известно или предполагается) произошло в течение 7 суток, – пояснил он. – Что значит «предполагается»? Если АД или температуру большинство больных измеряют самостоятельно, то уровень креатинина накануне катастрофы кто-то из пациентов вряд ли будет определять. Поэтому, когда в стационар доставляют пациента, у которого при тщательном сборе анамнеза, по вашим предположениям, в течение предшествующих 7 дней не было оснований для повышения уровня креатинина, но у которого определяется уровень, к примеру, в 300 мкмоль/л, у вас есть основания предположить, что у пациента ОПП. Еще один признак ОПП – снижение диуреза и объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Моча собирается катетером, но если есть возможность не устанавливать катетер – лучше этого не делать. Однако при наличии признаков инфравезикальной обструкции объективно оценить объем диуреза достаточно сложно».

Михаил Михайлович прокомментировал существующую на сегодня классификацию видов повреждения почек с учетом временного фактора: «Все начинается с острого почечного повреждения (до 7 дней). Если в течение двух дней ОПП не разрешается (персистирующее ОПП), то протекать оно будет сложно.  Если за 2 дня с ОПП удалось справиться, и уровень креатинина нормализовался – значит, проблема практически решена. Если нет – процесс осложняется острой болезнью почек (ОБП, 7-90 дней). И если почечная функция полностью не восстанавливается (более 90 дней), то процесс перерастает в ХБП. ОПП может развиваться в трех стадиях: при первой уровень креатинина повышается в 1,5 раза, при второй – в 2–3 раза, при третьей – в 3 и более раз. Третьей стадии соответствует более жесткий режим олигурии, вплоть до 12-часовой или 24-часовой анурии. При этом третья стадия не является обязательным показанием к назначению заместительной почечной терапии, хотя она и является одной из наиболее тяжелых стадий течения процесса». 

Профессор М.М. Батюшин сообщил, что ОПП может быть преренальным, а основой для его развития является либо шок, либо тяжелое и продолжительное снижение АД (за исключением внутрипочечной вазомодуляции). «Приведу часто встречающийся пример. Пациент находится в реанимации. Реаниматолог, не обратив внимание на гипотиреоз у пациента, рассчитал дозу анестетика и ввел пациента в глубокий наркоз, при этом угнетая сосудодвигательный центр и приводя его к интраоперационной гипотензии 90/50 мм рт. ст. в течение 40 минут. Этого вполне достаточно для того, чтобы в послеоперационном периоде возникла олигурия или анурия и повысился уровень креатинина. Причем, такие эпизоды гиповолемии, тяжелого обезвоживания могут оставаться незамеченными интернистами. Иногда можно наблюдать пациентов, у которых реаниматологи пытаются получить адекватный диурез, при том, что у «высушенного» больного присутствует гемоконцентрация, низкий объем циркулирующей плазмы. Однако, прежде чем что-то получать у таких пациентов, в них надо что-то вложить, то есть сначала их необходимо активно регидратировать, – пояснил он. – Кроме того, ОПП часто может развиваться из-за постренальных причин. Блокады могут проводиться на уровне почечной лоханки, мочеточника или мочевого пузыря, однако здесь есть определенное «но»: чтобы инфравезикальная обструкция вызвала постренальное развитие ОПП, необходимо, чтобы мочевой пузырь принял полностью всю мочу, которую способен принять, растянувшись до предела с последующим рефлюксом или гидроуретером. Формирование высокого уродинамического давления в мочеточнике и лоханке является важным условием поступательного развития постренального ОПП у пациентов с инфравезикальной обструкцией. Такого условия не требуется для лоханки и мочеточника. Кстати, обструкция может быть и односторонней, и при этом по рефлексу Китаева блокируется кровообращение в контрлатеральной почке. К примеру, несмотря на то, что камень блокировал правый лоханочный мочеточниковый сегмент, при этом может прекратить функционировать и левая почка, вызвав развитие ОПП. То есть односторонняя обструкция – не повод думать о том, что мы имеем дело с ОПП непостренального генеза».

Также докладчик рассказал о ренальных ОПП, назвав их «вариантом исключения» (когда врач исключает преренальные и постренальные ОПП). В данном случае ренальные формы ОПП являются дифференциальным диагностическим остатком: это различные микрососудистые, гломерулярные, тубулоинтерстициальные поражения почек. «Если рассмотреть частоту развития внебольничных причин ОПП, то на первом месте окажутся преренальные причины, на втором – постренальные, на третьем – ренальные. Если у пациента ОПП возникает внутри больницы, то здесь статистика несколько меняется, однако преренальные причины остаются на первом месте», – отметил профессор М.М. Батюшин.

Он сообщил, что не всегда все бывает очевидным, и в некоторых случаях необходима дифференциальная диагностика пациентов с ОПП и ХБП. «Если начать с анамнеза, то при ОПП он чист, а ХБП, в основном, страдают больные артериальной гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациенты с хроническими болезнями почек, сахарным диабетом. По срокам ОПП развивается в течение часов или дней, ХБП – в течение месяцев или лет. В части этиологического фактора следует отметить характерные для ОПП обструкцию мочевыводящих путей конкрементом, шок или токсическое воздействие, а для ХБП – гиперурикемию, артериальную гипертензию, гипергликемию, дислипидемию. Стигмами процесса, признаками, позволяющими заподозрить ОПП, являются почки нормальных размеров на УЗИ и редко встречающаяся анемия. При ХБП на УЗИ почки уменьшены в размерах, анемия встречается часто, – пояснил докладчик. – Когда же сложно дифференцировать эти состояния? В случаях, когда при разговоре с больным он «не знает, не помнит, не обследовался». Это может быть следствием социальной или органической деменции, отсутствия сознания у больного при поступлении в стационар. Что касается признаков, по которым не стоит торопиться с диагнозом в таких случаях, то уменьшение размеров почек может быть врожденным и не исключать ОПП, анемия может быть неренального генеза, а никтурия – изиологической по причине вечерней полидипсии. В этих случаях дифференциальную диагностику следует проводить таким образом. Ренальные формы ОПП будут являться методом исключения (нет шока, нет обструкции мочевыводящих путей, иногда есть прямые указания – токсические, лекарственные воздействия, болезни почек). На преренальные формы будут указывать шок (гемодинамический, гиповолемический), снижение АД, гипоперфузия почек, тромбоз почечных артерий. На постренальное ОПП укажут постренальная обструкция верхних мочевыводящих путей, часто – мочекаменная болезнь. Типичной является ситуация, когда визуальных признаков обструкции нет, но она все же присутствует (к примеру, при ретроперитонеальном фиброзе различного генеза, при отсутствии или глубоком расщеплении лоханки, быстром наступлении анурии за счет рефлекторного спазма и т. д.). Поэтому, когда уролог и нефролог теряются в догадках (есть ли у пациента постренальное ОПП или нет, обструктивность в развитии ОПП или нет), то в случае удачного разрешения обструкции, но не разрешении ОПП, это вовсе не значит, что вы имеете дело не с постренальным ОПП: вполне возможно, что в данной ситуации уже развился канальцевый некроз и погибла почечная ткань. И несмотря на то, что обструкция устранена, ситуация трансформируется в ОБП и затем – в ХБП». 

Подводя итог своему докладу, Михаил Михайлович отметил: «Эпизод ОПП может никак не отразиться на течении ХБП. К примеру, при повышении уровня креатинина состояние пациента удалось купировать, при снижении – поднять до прежнего уровня. При этом ХБП постепенно прогрессирует. Бывает иначе: когда до эпизода ОПП уровень креатинина в сыворотке крови у пациента был, к примеру, 200 мкмоль/л, а после разрешения повысился до 300 мкмоль/л. То есть ОПП способно ускорять трансформацию ХБП в более тяжелые стадии».

Также Михаил Михайлович Батюшин продемонстрировал несколько таблиц с данными, где, помимо показателей уровня креатинина в сыворотке крови, присутствует масса других факторов-маркеров, которые указывают на ОПП, иногда даже раньше и быстрее, чем на это указывает уровень креатинина. Кроме того, существует новая консенсусная классификация пациентов с ОПП, называемая Acute Disease Quality Initiative Consensus: это мировая классификация, пока не принятая в России. В ней предлагается взять за основу, помимо 1, 2 и 3 стадий, дополнительные подстадии, в зависимости от реакции не только уровня креатинина, но и различных биомаркеров.

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf

Комментарии