На сессии, посвященной качеству жизни мужчин, которая состоялась в процессе проведения ХVII Конгресса «Мужское здоровье», руководитель центра медицины сна МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, врач-кардиолог, сомнолог Александр Леонидович Калинкин предложил решение проблем ноктурии с позиции сомнолога.
Докладчик напомнил, что здоровый человек, как правило, мочится 4–7 раз в сутки, аобъем мочеиспускания у него колеблется от 200 до 300 мл. Ночью он либо совсем не просыпается, чтобы помочиться, либо мочится один раз. Помимо ноктурии (учащенного ночного мочеиспускания из-за ирритативных и сомнологических проблем), выделяется ряд других состояний: учащение позывов на мочеиспускание в течение суток с выделением небольшого количества мочи за одно мочеиспускание – поллакиурия; увеличение диуреза – полиурия; учащение позывов на мочеиспускание в ночное время из-за повышенного ночного диуреза – никтурия.
Причины ноктурии обычно делят на несколько категорий: ночная полиурия (сердечная недостаточность, нарушение секреции антидиуретического гормона, ночное апноэ); снижение емкости мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора, интерстициальный цистит); глобальная полиурия (сахарный и несахарный диабет, полидипсия). Знание круга основных причин помогает установить направления поиска у конкретных пациентов. Диагностика ноктурии, помимо рассмотрения жалоб и сбора анамнеза, а также лабораторных исследований, опирается на применение дневника мочеиспусканий и опросника по качеству жизни при ноктурии (N-QoL).
«Если взглянуть с позиции сомнолога на причины ночных пробуждений, то можно отметить 28 выявленных поводов, причем на первом месте будут лидировать два фактора – стресс и ноктурия (отмечают 80% пациентов)»,– сообщил докладчик. Далее он рассмотрел динамику самого понятия «ноктурия», которое в течение двух десятилетий претерпело значительные изменения: если в 2002 г. под ним подразумевалась жалоба на то, что человеку приходится просыпаться один или несколько раз с целью мочеиспускания, то с 2018 г. врачи определяют, что ноктурия – это количество мочеиспусканий в течение основного периода сна. Причем пробуждение в первый раз для мочеиспускания должно сопровождаться сном или намерением заснуть. «Причины ноктурии всем известны, – отметил доктор А.Л. Калинкин. – Это прием пищи и жидкости, урологические, нефрологические, гормональные, сердечно-сосудистые проблемы, а также факторы сна (которые учитываются редко). Механизмы, которые приводят к ноктурии, также обычно не связывают со сном: это снижение функциональной емкости мочевого пузыря, ночная полиурия и сочетание этих факторов. Однако если рассмотреть проблему ночных пробуждений более фундаментально и обратить внимание на то, как мочатся медведи во время зимнего сна, то можно заметить, что у этих животных происходит полная реабсорбция первичной мочи. И именно этот механизм объединяет урологию и сомнологию на фундаментальном уровне».
Докладчик обратил внимание коллег на функциональную организацию супрахиазматических ядер (передних ядер гипоталамуса, регулируемых светом, которые подавляют выработку мелатонина): «Бόльшую часть нейронов в этих ядрах занимают те, которые продуцируют антидиуретический гормон вазопрессин. То есть механизмы регуляции сна и задержки жидкости связаны на фундаментальном уровне с биологическими часами человека. И, по всей видимости, этот адаптационный механизм активации и деактивации гипоталамо-гипофизарной системы запускается именно антидиуретическим гормоном. В свою очередь назначаемый пациенту мелатонин подавляет спонтанное высвобождение вазопрессина супрахиазматическими нейронами в гипоталамусе».
Доктор А.Л. Калинкин сообщил, что на сегодняшний день описано более 80 видов нарушений сна, поэтому при обращении пациента с подобными жалобами в клинику сна ему назначают лечение в зависимости от причины. Одной из самых частых жалоб является остановка дыхания во время сна, сопровождаемое храпом, причем пациенты этой категории также часто жалуются на ноктурию и вставание до 7 раз за ночь. Основной причиной этого является интермиттирующая гипоксия с падением сатурации до 50%, поскольку во время обструктивного апноэ сна происходит создание высоко отрицательного внутригрудного давления и подсасывания крови с периферии к правым отделам сердца, где находятся клетки, вырабатывающие натрийуретический пептид.
«Проблему храпа и ноктурии у этой категории пациентов можно решить довольно простым методом СИПАП-терапии, который помогает восстановить структуру сна и уровень кислорода в крови, – пояснил докладчик. – СИПАП- терапия (CPAP – Continuous Positive Airways Pressure) – метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях. В настоящий момент это основной метод лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Поскольку у пациента с СОАС дыхательные пути закрыты из-за спадения мягких тканей, задача метода – открыть дыхательные пути и предотвратить их дальнейшее перекрытие. По сути, прибор – это компрессор, подающий воздух в дыхательные пути пациента с заданным давлением. В результате применения СИПАП-терапии восстанавливается выработка многих гормонов, ассоциированных с ночным периодом жизни, происходит значительное уменьшение числа ночных мочеиспусканий. Ранние приборы СРАР были громоздкими, неудобными, маски приклеивались на лицо специальным клеем. В настоящий момент приборы усложняются, становятся более «умными», маски – более комфортными, от пациента требуется немного усилий для проведения терапии. Поэтому снижение смертности от сердечно сосудистых осложнений, инсультов и инфарктов, снижение числа нефатальных инфарктов и инсультов, улучшение качества жизни, снижение производственного и дорожного травматизма – это неполный список того, что дает СРАР-терапия пациентам с СОАС».
Докладчик отметил, что проблема сна имеет огромное значение для мужского здоровья в целом. По результатам нескольких исследований смертность среди мужчин с продолжительностью сна менее 6 часов – в 4 раза выше, чем в группе без инсомнии. При наличии сахарного диабета или артериальной гипертензии риск смерти возрастает в 7,17 раза. Причем у женщин такой тенденции не наблюдается. Американские ученые провели отдельное исследование воздействия нехватки сна на организм человека: они также сделали вывод о том, что бессонница повышает риск ранней смерти у мужчин. Один из авторов работы из Channing Division of Network Medicine Яньпин Ли отметил, что у мужчин, которые страдают от бессонницы, очень высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Ученые провели наблюдение за группой, состоящей из 23 тыс. мужчин, которые жаловались на те или иные симптомы бессонницы. Из данной группы за 6 лет в период 2004– 2010 гг. скончались 2025 человек. Специалисты обработали полученную информацию, очистив ее от побочных факторов типа хронических заболеваний, образа жизни, возраста и установили, что у 55% из умерших была бессонница, при этом у трети мужчин были сердечно-сосудистые заболевания. В том же исследовании сообщалось, что четкое соблюдение правил гигиены сна помогает существенно снизить вероятность заболеваний, прежде всего, сосудов и сердца. До того, как результаты данного исследования были опубликованы журналом Circulation, в Имперском колледже Лондона было проведено другое исследование, выявившее, что люди, которые страдают от бессонницы, в 6 раз чаще заболевают сахарным диабетом, чем те, кто спит нормально. По мнению исследователей, это связанно с тем, что недостаток сна негативно влияет на обменные процессы, проходящие в организме.
Возвращаясь к теме ноктурии, по словам докладчика, можно сделать заключение о том, что в основе успешного лечения пациента лежит уточнение причины проблемы – урологической или неурологической, причем различные причины могут присутствовать и у одного пациента. «При этом из всех симптомов у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ноктурия является наименее специ-фичным и в 50% случаев она обусловлена нарушениями сна. Поэтому решение проблем ноктурии должно осуществляться совместно урологами и сомнологами», – резюмировал докладчик.
Комментарии