Простатит: старое и новое

27.06.2023
1123
0

На одной из сессий в процессе проведения IX научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» врач уролог-андролог, научный руководитель по андрологии и репродукции УДП РФ, ведущий научный сотрудник НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Владимир Александрович Божедомов подчеркнул, что огромная распространенность проблемы простатита среди мужчин является не более, чем мифом.

«Около 5 лет назад были опубликованы три метаанализа, посвященные влиянию простатита на репродуктивную функцию мужчин, – сообщил он. – Работа, проведенная в Китае показала, что простатит действительно приводит к снижению концентрации и подвижности, а также ухудшению морфологии сперматозоидов, то есть является объективной причиной бесплодия у мужчин. Данные немецкого метаанализа показали, что никакого влияния на фертильность мужчин простатит не оказывает. На самом деле, важным является момент, когда сперматозоиды встречаются с лейкоцитами из простаты, и из этого следует вывод о том, что воспаление в простате может повлиять на фертильность только в процессе эякуляции. Когда придаток яичка и простата сокращаются, выделяется повышенная концентрация сперматозоидов из придатка, и в момент, когда два секрета смешиваются, лейкоциты могут повлиять на качество сперматозоидов. Но при этом их концентрация и морфология не меняются. По этой причине я согласен с выводом, сделанным в корейском метаанализе о том, что, не оказывая влияния на концентрацию и морфологию сперматозоидов, простатит влияет на их жизнеспособность и подвижность. Результаты приведенных выше метаанализов и три абсолютно разных вывода, приведенных в них, говорят о том, что уровень доказательности в медицине не является истиной в последней инстанции. Не случайно простатит является – одной из самых сложных тем, обсуждаемых нами постоянно: на сегодня в интернете можно найти около 114 тысяч публикаций, где речь идет об этом диагнозе. Кстати, один из знаменитых американских урологов назвал его «мусорной корзиной клинического невежества», поскольку по сей день существует путаница, включающая разные формы, диагнозы и классификации простатита, начиная с острого бактериального простатита и заканчивая синдромом хронической тазовой боли. То есть патогенез простатита сегодня остается такой же сложной проблемой, как и много лет назад. К тому же и диагностические критерии простатита остаются совершенно неочевидными».

Затем профессор В.А. Божедомов пояснил: «Урологи знают о том, что признаком воспаления является увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты более 10 в поле зрения. Однако при этом мало кто из них задает себе вопрос о том, какое увеличение должен использовать врач-лаборант, чтобы посчитать лейкоциты. В старых отечественных руководствах указано, что это делается под большим увеличением (с использованием объектива 40, умноженным на окуляр = увеличение в 400 раз). В одном из современных международных руководств сказано, что воспаление от увеличения количества лейкоцитов в секрете простаты должно быть не более 10 в поле зрения, но далее уточняется: имеется в виду поле зрения при увеличении в 1000 раз (в два раза меньше, чем при увеличении в 400). Таким образом количество лейкоцитов при увеличении в 400 раз составит 20, а при увеличении в 1000 раз – 8. То есть при постановке диагноза «простатит» чаще всего никакого простатита у пациента нет, а описанное выше является одной из причин гипердиагностики. Поэтому утверждение о том, что «у мужчин старше 50 лет простатит встречается в 50% случаев» является мифом. Кстати, существует и другой критерий – количество лейкоцитов в эякуляте: согласно рекомендациям ВОЗ, их не должно быть более, чем 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята. Однако в одном из международных руководств указано, что у здоровых мужчин их количество не должно превышать 1000 лейкоцитов в 1 мл эякулята».

Далее Владимир Александрович указал, что он и его коллеги при постановке диагноза берут за основу другой критерий – активные формы кислорода, так как они вырабатываются лейкоцитами. И если это нативные радикалы, которые измеряют в нативном эякуляте, то они и будут отражать активность лейкоцитов, не связанных с их количеством. Таким образом, можно установить, что при наличии оксидативного стресса присутствует и воспалительная реакция. При этом у пациента, разумеется, не должно быть никаких инфекций, передаваемых половым путем.

Докладчик привел примеры мифологических признаков простатита и его отношение к различным категориям в соответствии с классификацией Национального института здоровья США (NIDDK): «В рекомендациях NIDDK сказано, что острый бактериальный простатит сопровождается выраженными болями, лихорадочным состоянием, нарушенным мочеиспусканием. Поэтому пальцевое ректальное исследование при остром простатите выполняться не должно, так как это будет способствовать распространению инфекции. И это – один из известных мифов. Второй связан с постановкой диагноза на основе ультразвуковых исследований (УЗИ), где часто бывают указаны «ультразвуковые признаки хронического простатита», хотя на самом деле таких признаков не существует. На самом деле, получив результаты УЗИ, мы можем говорить только о том, что в исследовании наблюдаются очаговые изменения, наличие фиброза и, возможно, наличие акустической тени – все это и должен описать врач УЗИ. Это очень важно, поскольку пациент, увидев в заключении слово «простатит» чаще всего обратится за сведениями к интернету, где найдет огромное количество утверждений, что этот диагноз ассоциируется с бесплодием и импотенцией. Именно это является психологической причиной возникновения эректильной дисфункции, хотя на самом деле, простатит может способствовать лишь укорачиванию продолжительности полового акта, но никак не влиять на эрекцию».

Также докладчик подчеркнул, что граница между классификацией различных категорий простатита в руководстве NIDDK весьма размыта. В качестве примера этой размытости он привел популярную историю постановки диагноза: «К примеру, уролог выполнил ректальное исследование у пациента, в результате чего секрет либо не выделился, либо выделился очень скудно. И поскольку воспаления и лейкоцитов в секрете не обнаружено, уролог ставит диагноз «простатит», поскольку есть клиническая картина и болезненность простаты. В отсутствие лейкоцитов уролог относит такой простатит к категории III В. Предположив, что у пациента закупорены протоки, доктор назначает ему α1-адреноблокаторы и ферментные препараты. Пригласив мужчину на прием через 10 дней, уролог отмечает, что секрет выделяется активно и в нем появились лейкоциты: таким образом, врач уже перевел диагноз из категории III В в категорию III А. Следующий шаг – проведение исследования на микрофлору с помощью стандартного бактериологического анализа, который в результате оказывается стерильным и подтверждает классификацию простатита по категории III А. Однако, если будет выполнен не стандартный бактериологический анализ, а исследование на анаэробные микробы и нетипичные половые микробы, оно покажет их обилие. И в таком случае простатит перейдет в категорию II - бактериальный. Поэтому постановка диагноза по классификации NIDDK – сложная история».

Профессор В.А. Божедомов привел одно из зарубежных руководств, специально, посвященных простатиту: «Авторы обращают внимание на то, что патогенез простатита остается неясным и многофакторным, а также на статистику распространенности заболевания в разных странах. К примеру, если в России декларируется факт простатита у каждого второго мужчины, то в Финляндии или Канаде (где климат, также как и в России, не очень теплый) диагноз «простатит» ставится в 11–14% случаев, так как диагностика проводится более корректно. В результате российская гипердиагностика приводит к нарушению сексуальной функции. При этом следует отметить, что обычным патогеном у пациентов является грамотрицательная кишечная микрофлора, но этим ситуация не исчерпывается, так как важными являются и этиологические факторы, на первое место среди которых сегодня выходит оценка нетипичных патогенов. Одним из важных моментов является образование биофильмов – псевдоколоний, образующих студенистую структуру и заполняющих узкие протоки ацинусов предстательной железы, препятствуя оттоку секрета. Поэтому лечение простатита требует довольно длительного назначения антибактериальных препаратов, не способных проникнуть внутрь биофильма. Лейкоциты также не проникают в биофильм. Поэтому, чтобы добиться излечения, в первую очередь необходимо обеспечить полноценный дренаж железы, чтобы секрет начал отделяться». 

Отвечая на вопрос о том, что вызывает воспаление в простате, профессор В.А. Божедомов перечислил множество факторов: бактериальная инвазия, вирусная инвазия, рефлюкс мочи, обструктивные расстройства мочеиспускания , инстилляции БЦЖ, аутоиммунные реакции, связанные с наличием аутореактивных к антигенам простаты Т-клеток, нейрогенное повреждение. «Но почему возникает воспалительный процесс, если мы не можем выявить ни одной инфекции? Исследования показывают, что воспаление возникает за счет центральной нервной системы: то есть оно возникает не первично с последующей симптоматикой, а наоборот – болевые симптомы приводят к воспалению, – отметил он. – Это связано с так называемой нейропластичностью, когда у пациента с низким порогом болевой чувствительности болевые ощущения через механизм обратной связи приводят к воспалению. Проиллюстрировать это можно простым примером: если в состоянии гипноза к руке человека приложить обычный предмет, но при этом сказать, что это раскаленный прут, то у пациента возникнет ожог с классическими симптомами – гиперемией и повреждением ткани. В исследованиях описано, какие зоны мозга участвуют в этом процессе – таламус, нижняя теменная долька, поясная извилина. Если говорить о синдроме хронической тазовой боли (СХТБ), то при неспецифической, плохо локализованной тазовой  боли без явного патологического процесса следует использовать термин синдром первичной хронической тазовой боли. При этом следует понимать, что воспаление органов-мишеней может быть вторичным и нейрогенным по происхождению, а не первичной причиной боли». 

Профессор В.А. Божедомов далее остановился на терапевтических подходах к лечению пациентов с простатитом. «Если речь идет об инфекционно-воспалительном процессе, рекомендую так называемую «триаду А» – антибиотик, α1-адреноблокатор, anti-inflammation (препарат, подавляющий воспаление). Обращаю внимание на продолжительность курса антибактериальной терапии: он составляет минимум 4 недели (в американско-канадских рекомендациях – 6–12 недель). То есть даже при назначении современных антибиотиков в высоких дозах, но на 10 дней, радикально вылечить простатит невозможно: пациенты на такой терапии возвращаются к урологу через 2 месяца с очередным рецидивом. Причина длительного курса – в образовании биопленок, препятствующих проникновению антибиотика в очаги воспаления. Еще одним важным моментом является терапия при простатите категории III, когда воспаления не выявлено. В таком случае можно провести пробную антибактериальную терапию  продолжительностью 2–4 недели: при таком назначении можно получить реальный эффект даже без выявления инфекций. Это означает, что наши методы поиска инфекции несовершенны, и бактериальная флора все же существует. При этом также назначаются α1-адреноблокаторы, но не менее, чем на три месяца, а противовоспалительные средства – не менее, чем на полтора месяца. Мужчине в возрасте за 50 с большим объемом железы следует добавить к назначению ингибитор 5α-редуктазы. В соответствии с классификацией U-POINT необходимо выбрать преобладающий симптом и назначать лечение, исходя из этого. К примеру, при инфекционном факторе антибактериальная терапия находятся в центре внимания, и препаратом первой линии здесь являются фторхинолоны, поскольку они хорошо проникают в простату. Вторая группа – бактрим, сульфаметоксазол: несмотря на то, что широко они сегодня не применяются, резистентность к этим антибактериальным препаратам заметно снизилась. При нетипичных патогенах (хламидиях, микоплазмах) необходимо применять доксициклин или макролиды. Также можно использовать длительный курс фосфомицина. При нарушении мочеиспускания можно использовать α1-адреноблокаторы, при боли – различные анельгетики».

В завершение доклада профессор В.А. Божедомов резюмировал: «Диагноз простатит является сложным. Бактериальный простатит можно диагностировать в результате тщательно собранного анамнеза и микробиологических исследований. Тест с 4 стаканами или модифицированный тест с 2 стаканами помогает подтвердить диагноз в случае неопределенности. Типичные уропатогены часто вызывают бактериальный простатит, но сегодня растет интерес к изучению роли, которую могут играть атипичные и традиционные непатогенные микроорганизмы. Фторхинолоны остаются терапией первой линии. Лечение пациентов с ХТБ может быть более эффективным при использовании антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и α1-адреноблокаторов. При лечении пациентов с хроническим простатитом III категории/СХТБ рекомендованы мультимодальные и фенотипически направленные варианты лечения синдрома первичной боли. Могут быть полезны, антибиотики, НПВС, α1-адреноблокаторы, фитотерапия, пентосан полисульфат, иглоукалывание, нейролептики и антидепрессанты».              

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf

Комментарии