В рамках секционного заседания XXI Конгресса Российского общества урологов, посвященного диагностике и лечению пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), врач- уролог, заведующий отделением урологии Городской клинической больницы им. С.С. Юдина, к.м.н. Роман Александрович Перов в своем докладе представил собственный взгляд на диагностику и лечение беременных пациенток с МКБ, а также рассказал об опыте хирургической тактики, которую использовал он и его коллеги.
Он отметил, что МКБ у беременных (так же как и в общей популяции) – довольнораспространенная проблема, которая является одной из наиболее частых причинабдоминальной боли и неакушерских поводов для госпитализации беременных в стационар. Также МКБ является фактором риска осложнений течения беременности – преждевременных родов, привычного невынашивания, преэклампсии и т.д. Среди особенностей патогенеза МКБ у беременных докладчик назвал повышение уровня прогестерона при снижении перистальтики; сдавление верхних мочевыводящих путей (ВМП) увеличивающейся маткой; увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 50%, за которым следует увеличение экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия и оксалатов; снижение уровня паратериоидного гормона и следующее за этим снижение реабсорбции кальция; повышенная экскреция с мочой ингибиторов камнеобразования, смещение рН мочи в щелочную сторону. Все эти процессы, по словам докладчика, ведут к риску камнеобразования.
«В большинстве случаев основой камней у беременных пациенток являются соли кальция (80% случаев), что обусловливает сложность выбора в проведении тех или иных методов лечения.
Струвиты встречаются в 5–15% и бывают ассоциированы с мочевой инфекцией, уратные камни встречаются в 5–10% случаев, цистиновые – в 1–2,5% случаев, урата аммония – в 0,5–1% случаев, очень редко встречаются другие (ксантиновые, лекарственные) камни. При этом допустимыми методами диагностики МКБ у беременных являются ультразвуковое исследование – УЗИ (отмечается низкая специфичность и чувствительность этого метода), магнитно-резонансная томография (финансово высокозатратный метод) и низкодозная компьютерная томография (выполняется, если диагностическая ценность превышает риски).
Если обратиться к клиническим рекомендациям, то можно отметить 3 позиции в отношении выбора тактики лечения беременной пациентки с МКБ. Консервативное лечение назначается при купированной почечной колике у пациентки без пиелонефрита, однако по объему и продолжительности данного вида терапии в рекомендациях ничего не сказано. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов упоминается о возможности дренирования как о методе выбора при неэффективности консервативной терапии или осложнениях, а уретерореноскопия предлагается в качестве альтернативы дренированию. В рекомендациях Американской ассоциации урологов высказывается обратная позиция: уретерореноскопия предложена как метод выбора, а дренирование – в качестве альтернативы».
Отвечая на вопрос о том, какой метод лечения является предпочтительным, доктор Р.А. Перов сказал: «При дренировании может возникнуть риск инкрустации дренажа, необходимость его замены (что при повторной госпитализации повышает риск инфицирования), могут появиться стент-ассоциированные симптомы, рефлюкс-пиелонефрит, также существует риск появления хронической инфекции ВМП (в т.ч. нозокомиальной), а при акушерских осложнениях возникает необходимость оперативного родоразрешения. При уретерореноскопии могут возникать периоперационные и акушерские осложнения».
Далее Роман Александрович поделился собственным опытом оперативного лечения беременных пациенток с МКБ в отделении урологии Городской клинической больницы им. С.С. Юдина. «По нашим данным, доля МКБ у пациенток в течение беременности составляет около 20% всех обструктивных уропатий. В процессе исследования мной и моими коллегами было оценено состояние 101 беременной пациентки с диагностированной у них МКБ. Все больные были разделены на две сопоставимые группы: группа серийного дренирования (50 пациенток) и группа оперативного лечения МКБ в период гестации (51 пациентка). Критерии сравнения включали качество жизни пациенток, частоту естественных родов и кесарева сечения, оценку новорожденных по шкале APGAR, осложнения (по шкале Clavien-Dindo). Локализация обнаруженных конкрементов была сопоставима с предъявляемыми жалобами (боли на стороне поражения). В нашем исследовании МКБ приобретала клинически значимый характер во II триместре беременности пациенток. У 75% пациенток бактериологический анализ мочи оказался стерильным или клинически незначимым, у остальных (25%) была выявлена клинически значимая бактериурия.
У больных в группе длительного серийного дренирования стент подлежал замене через каждые 4 недели, а оперативное лечение выполнялось после родоразрешения, но не раньше, чем через 2 недели. В группе оперативного лечения выбор тактики был следующим. У 12 из 51 пациентки при поступлении в стационар был диагностирован острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный МКБ: всем им в экстренном порядке был установлен внутренний мочеточниковый стент, а оперативное лечение было выполнено через 3–4 недели после купирования атаки пиелонефрита (кроме 5 пациенток, у которых на фоне дренирования было отмечено самостоятельное отхождение камня, у них впоследствии был удален стент).
У 5 из 39 пациенток без пиелонефрита на фоне проводимой терапии было отмечено самостоятельное отхождение камня. Уретеролитотрипсия камня нижней трети мочеточника была выполнена 13 пациенткам, а после стандартного стентирования (которое составило около 10–14 дней) – 21 пациентке.
Таким образом, в период гестации нами были прооперированы 39 (76%) пациенток с МКБ. Средний койко-день составил минимум 3 дня, максимум – 7 дней. Все госпитализированные пациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии».
Докладчик также привел оценку сравнительных результатов в двух группах исследования: «В обеих группах рождения ребенка с баллом APGAR ниже 7 зарегистрировано не было. Однако в группе серийного стентирования достоверно чаще возникала необходимость выполнения кесарева сечения по акушерским показаниям. Также количество и тяжесть осложнений при серийном дренировании были достоверно выше по сравнению с группой пациенток, у которых применялась активная хирургическая тактика».
Доктор Р.А. Перов рассказал об особенностях оперативного лечения беременных с МКБ: «Все операции выполнялись с применением спинномозговой анестезии при обязательном присутствии в операционной акушера-гинеколога. В случае обнаружения камней в нижней и средней третях мочеточника использовался ригидный уретерореноскоп, в остальных случаях применялся гибкий уретерореноскоп. При необходимости фрагментации конкремента использовалась энергия гольмиевого лазера. В послеоперационном периоде всем больным выполнялось дренирование почек мочеточниковыми катетерами в течение двух дней. Показаниями к стандартному предстентированию являлись локализация камней в верхней трети мочеточника и чашечно- лоханочной системе; размер камня более 10 мм по данным УЗИ; III триместр беременности в сочетании с локализацией камня в средней трети мочеточника».
В завершение своего доклада Роман Александрович резюмировал: «Оперативное лечение пациенток с МКБ безопасно и эффективно в период гестации, оно также улучшает качество жизни беременных. Осложнения I и II степеней по Clavien-Dindo, связанные с инкрустацией стента, встречались только в группе серийного дренирования. Оперативное лечение пациенток с МКБ в период гестации уменьшает риск необходимости выполнения кесарева сечения в качестве варианта родоразрешения и увеличивает вероятность естественного родоразрешения. Методами выбора являются уретероскопия и ретроградная гибкая реноскопия (в зависимости от локализации конкремента)».
Комментарии