СНМП/ДГПЖ: фокус на доказательность

18.08.2023
958
0

С.В. Шкодкин

Д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет МЗ РФ, Белгород


В последние годы для нарушений мочеиспускания применяется термин симптомы нижних мочевых путей (СНМП), объединяющий разнообразные расстройства мочеиспускания, возникающие вследствие целого ряда причин, в том числе и ДГПЖ. Распространенность СНМП у мужчин составляет, в среднем, 62,5%. У большинства пожилых мужчин выявляют не менее одного СНМП. 51,3% мужчин отмечают симптомы фазы накопления, симптомы фазы опорожнения – у 25,7%, а постмиктурические – у 16,9%. Сотрудники редакции Дайджеста урологии обсудили тему нарушений мочеиспускания и их медикаментозной коррекции с Сергеем Валентиновичем Шкодкиным, доктором медицинских наук, профессором кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Сергей Валентинович, в своих выступлениях Вы часто акцентируете внимание на нарушениях мочеиспускания. Почему Вы считаете, что эта проблема занимает ведущее место среди урологических заболеваний?

Шкодкин С.В.: Нарушения мочеиспускания (симптомы нарушенного мочеиспускания - СНМ) — это многогранная проблема, которая ухудшает качество жизни как мужчин, так и женщин, и имеет тенденцию прогрессировать с возрастом. Все урологи знают, что у мужчин проблемы с мочеиспусканием часто связаны с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Кроме медицинского, эта проблема приобретает и социальное значение, так как ведет к увеличению числа госпитализаций, сроков нетрудоспособности, инвалидности, а также к росту затрат на амбулаторное лечение. В общем, это снижает качество жизни пациентов и повышает нагрузку на систему здравоохранения.

Заметили ли Вы увеличение числа пациентов с нарушением мочеиспускания во время и после пандемии COVID-19?

Шкодкин С.В.: Несомненно, вирусное поражение не ограничивается только легочной тканью, и мы видим много исследований, показывающих рост нарушений почечной функции, фертильности у мужчин и эректильной дисфункции. На прием достаточно часто приходят пациенты, ассоциирующие свое нарушение микции с перенесенной коронавирусной инфекцией, причем как мужчины, так и женщины.

Изменилась ли структура обращений пациентов к урологу после пандемии COVID-19? Может быть стало больше каких-то определенных состояний, или все вернулось на доковидную эпоху?

Шкодкин С.В.: Ответ на Ваш вопрос конечно может появиться только после спланированных эпидемиологических исследований, но стоит отметить, что возросло число запущенных случаев ввиду ограниченности амбулаторной помощи при пандемии, как я уже говорил, больше стало молодых пациентов, связывающих свои проблемы с мочеиспусканием с перенесенной вирусной инфекцией, и чаще встречаются инкрустирующие циститы.

Для лечения нарушений мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, на фармацевтическом рынке есть достаточно много препаратов. Почему мы снова и снова возвращаемся к теме медикаментозного лечения?

Шкодкин С.В.: Действительно, выбор препаратов есть, но побочные эффекты медикаментозных агентов, используемых для лечения нарушенного мочеиспускания, могут снижать комплаентность терапии. По данным литературы частота отказа от предложенного лечения в течение года варьирует от 20 до 80%. Поэтому поиск оптимального препарата или сочетания препаратов продолжается во всем мире. В ряде исследований показаны преимущества фитотерапии СНМ в плане меньшего числа побочных эффектов и роста приверженности к лечению. Однако для получения рекомендательной базы высокого уровня требуется проведение клинических исследований. Мы тоже не остались в стороне от научного поиска и провели свое клиническое исследование.

Согласно вашему исследованию, медикаментозная терапия остается основным вариантом лечения пациентов с ДГПЖ. С какими побочными эффектами наиболее часто сопряжено лечение СНМ/ДГПЖ?

Шкодкин С.В.: Медикаментозная терапия, хотя и является основным подходом к лечению, имеет свои недостатки, особенно при комбинированном использовании нескольких лекарственных средств. Так, например, использование альфа-1-адреноблокаторов (аАБ) является наиболее обоснованным в лечении СНМ/ДГПЖ из-за быстрого и стабильного снижения выраженности СНМ при их применении. Однако применение аАБ не приводит к снижению риска хирургических вмешательств.

На сегодня логичным и доказанным подходом является комбинация препаратов с различными механизмами действия. Наиболее изученной в этом аспекте является комбинация АБ и ингибиторов 5-альфа редуктазы (5-АРИ). Однако важно отметить, что вместе с суммацией положительных эффектов также отмечается суммация и побочных явлений, включая сердечно-сосудистые состояния, эректильные и эякуляторные расстройства, гинекомастию, головокружение, головную боль и др..

К сожалению, эти эффекты могут стать достаточно серьезными, чтобы пациенты отказались от терапии. Поэтому можно еще раз подчеркнуть, что поиск эффективных и безопасных препаратов для лечения СНМ, связанных с ДГПЖ, является актуальной проблемой современной урологии и фармацевтических компаний.

Существуют ли альтернативы с меньшими рисками развития побочных эффектов?

Шкодкин С.В.: В качестве альтернативы во всем мире применяется фитотерапия, которая давно стала предметом исследований в контексте пролонгированного лечения нарушений мочеиспускания. Она представляет собой интересный вариант не только из-за меньших рисков побочных эффектов, но и более мягкого устранения симптомов, и, как следствие, большой приверженность пациентов к лечению, даже несмотря на его достаточно большую длительность. Однако нужно понимать, что для создания рекомендательной базы высокого уровня по использованию фитотерапии требуется проведение большего числа клинических исследований. Поэтому, хотя перспективы в этой области обнадеживают, здесь еще много работы.

Возвращаясь к Вашему исследованию, Вы выбрали для исследования препарат Гардапрост в контексте комбинированной терапии СНМ. Почему именно он стал объектом вашего внимания?

Шкодкин С.В.: Наше внимание как исследователей привлекли компоненты Гардапроста, такие как куркумин, генистеин и эпигаллокатехин-3-галлат, которые способствуют снижению выраженности симптомов ДГПЖ. Куркумин подавляет пролиферацию клеток и усиливает апоптоз, что может быть связано с его подавляющим действием на фактор, индуцируемый гипоксией (HIF-1α), играющий ключевую роль в патогенезе ДГПЖ. Генистеин, фитоэстрогенное соединение, вызывает апоптоз и другие цитотоксические процессы, снижая рост как ДГПЖ, так и клеток аденокарциномы предстательной железы. Эпигаллокатехин-3-галлат подавляет пролиферацию клеток, индуцирует апоптоз, воздействует на процессы ангиогенеза и ингибирует активацию некоторых типов рецепторных тирозинкиназ. Нестандартное сочетание компонентов в составе препарата может воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза, именно поэтому мы решили его изучить.

Расскажите, пожалуйста, о вашем выборе пациентов для исследования.

Шкодкин С.В.: В нашем исследовании приняли участие 57 мужчин, возраст которых составлял от 60 до 70 лет. Это были первичные пациенты, не получавшие лечения, которым был установлен диагноз ДГПЖ с объемом предстательной железы от 50 до 100 см3 и объемом резидуальной мочи менее 200 мл. Мы также учитывали максимальный поток по урофлоуметрии, уровень простатспецифического антигена (ПСА) и другие параметры.

Из исследования были исключены пациенты, которые ранее перенесли хирургические вмешательства на органах малого таза, термотерапию или лучевую терапию, имеющие психические расстройства или серьезные сопутствующие соматические заболевания, которые могут повлиять на исход исследования.

Какой был дизайн исследования?

Шкодкин С.В.: Мы случайным образом разделили пациентов на две группы. В контрольной группе пациенты принимали тамсулозин для лечения симптомов ДГПЖ. В основной группе к тамсулозину мы добавили препарат Гардапрост, который предполагалось принимать ежедневно по одной капсуле в день. Исследование продолжалось почти год, а если быть точным, в течение 360 дней. Этого было достаточно для того, чтобы оценить эффективность лечения и возможные изменения в состоянии их здоровья.

Каким образом оценивались результаты?

Шкодкин С.В.: Прежде всего, мы оценивали выраженность симптомов с помощью валидированных опросников, включая International Prostatic Symptom Score (IPSS) и International Index of Erectile Function (IIEF-5). Кроме того, мы применяли лабораторные исследования, включая анализ мочи, измерение максимального потока мочи и объема предстательной железы. Также мы определяли уровень общего ПСА в сыворотке крови.

Что показали результаты исследования?

Шкодкин С.В.: Между группами пациентов изначально не было значимых различий по объему предстательной железы, объему остаточной мочи, максимальному потоку мочи, суммарному баллу опросников IPSS и IIEF-5, числу дневных и ночных микций, объему выпитой жидкости и уровню ПСА.

В процессе терапии в обеих группах было отмечено достоверное снижение выраженности симптомов нижних мочевых путей через 6 и 12 месяцев, согласно опроснику IPSS. В контрольной группе значения составили 18,6±2,8 и 19,7±7,2 балла, что на 5,1 и 4,0 балла меньше исходных показателей.

Однако у пациентов, которые принимали тамсулозин в сочетании с Гардапростом, было отмечено более выраженное улучшение. Суммарный балл по шкале IPSS у них снизился на 8,2 и 16,1 балла, составив 15,6±3,7 и 7,9±2,1 балла через 6 и 12 месяцев приема соответственно. Это обеспечило значимые различия между группами на контрольных точках исследования.

Гардапрост — это натуральный комплекс природного происхождения. Каждая стандартная капсула в 350 мг содержит куркумина 25 мг, генистеина 65 мг (из соевых бобов), катехинов 150 мг, в том числе эпигаллокатехина-3-галлат 75 мг (из экстракта зеленого чая). Вспомогательным компонентом в этом препарате является желатин. Одна упаковка содержит 30 капсул.

Как влияли выбранные методы терапии на дневные и ночные паттерны мочеиспускания, а также на эректильную функцию?

Шкодкин С.В.: Монотерапия тамсулозином не оказала значимого влияния на количество дневных микций и показатели ноктурии в течение всего периода наблюдения. Однако при комбинированной терапии тамсулозином и Гардапростом наблюдалась положительная динамика. В частности, число ночных микций снизилось с 1,964±0,96 до 1,1±0,8 и 0,3±0,5 на использованных временных интервалах. Эти данные имеют статистически значимые различия как внутри основной группы, так и по отношению к контрольной.

Касательно эректильной функции, пациенты основной группы первоначально имели более выраженную эректильную дисфункцию по сравнению с контрольной группой. Но в процессе исследования в основной группе была зафиксирована тенденция к улучшению этой функции. Баллы по шкале IIEF-5 увеличились до 16,7 ± 4,3 и 20 ± 4,4 на различных контрольных точках, в то время как в контрольной группе динамика была не выражена. К концу исследования различия между группами по этому показателю остались несущественными. Нормализацию эректильной функции в основной группе мы связываем с выраженной динамикой улучшения микции.

Каким было влияние терапии на урофлоуметрические показатели, объем остаточной мочи и объем предстательной железы?

Шкодкин С.В.: Я, с Вашего позволения начал бы с последнего. При включении в исследование объем предстательной железы между группами не отличался. Прием тамсулозина прогнозируемо не повлиял на данный показатель, а вот включение Гардапроста в терапию ДГПЖ снизило объем предстательной железы на 18,8% через 12 месяцев. Это, на наш взгляд, и явилось причиной преференций комбинированной терапии по уродинамическим показателям.

В контрольной группе положительная динамика по опроснику IPSS не была связана с изменением урофлоуметрических показателей, а максимальная скорость мочеиспускания осталась без изменений. Однако в основной группе (тамсулозин+Гардапрост) максимальная скорость мочеиспускания увеличилась на 28,6% через 6 месяцев и на 83,7% через 12 месяцев.

В обеих группах была замечена положительная динамика по объему остаточной мочи с уменьшением этого показателя. В основной группе объем остаточной мочи снизился на 36% и 63% за те же периоды времени соответственно.

Какие еще исследования необходимы для подтверждения этих результатов, и как Вы видите будущее комбинированной терапии ДГПЖ?

Шкодкин С.В.: Наше исследование демонстрирует обнадеживающие долгосрочные результаты использования Гардапроста в комбинированной терапии умеренных и выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ среднего и большого объема. Пациенты основной группы наблюдения отметили улучшения, которые, как мы считаем, связаны с антипролиферативными, проапоптотическими и противовоспалительными эффектами компонентов Гардапроста. Кроме того, мы не зарегистрировали побочных эффектов, обычно связанных с приемом ингибиторов 5-α-редуктазы.

Какими будут следующие шаги в изучении этого вопроса?

Шкодкин С.В.: Чтобы получить доказательную базу высокого уровня, в том числе относительно профиля безопасности этого подхода к лечению, мы считаем, что было бы целесообразно увеличить выборку в плацебо-контролируемых исследованиях.

Часто ли урологи БелГУ проводят клинические исследования? Какие из самых крупных и интересных исследований за последнее время Вы можете отметить?

Шкодкин С.В.: К нашему большому сожалению, внешние эпидемиологические (и не только) факторы вносят серьезные коррективы в планы. На сегодняшний день ведутся экспериментальные и клинические исследования о влиянии метаболического синдрома и уровня эндогенного тестостерона на СНМП, результатах консервативной терапии и различных вариантов хирургического лечения ДГПЖ, изучается патогенез синдрома хронической тазовой боли, его влияние на микробиоту урогенитального тракта и разрабатываются варианты патогенетической терапии. Разрабатываются вопросы профилактики СНМП и психосексуальных расстройств после коррекции тазового пролапса и инконтиненции. Наш коллектив занимается совершенствованием хирургических подходов в нефронсберегающей хирургии и тромбэктомии при лечении почечно-клеточного рака. Проводим исследования по бессимптомной бактериурии у беременных и гестационному пиелонефриту. Накапливаем клинический и хирургический опыт и оптимизируем подходы при реконструкции мочеточника, урогенитальных свищей, уротелиального рака верхних и нижних мочевых путей и рака предстательной железы. Занимаемся вопросами профилактики осложнений при лечении сложных форм коралловидного уролитиаза.

Вот то, что при первом приближении стоит на научной повестке дня нашего коллектива. Что касается «размеров» исследований и их качества, то это скорее связано со систематизацией, регистрацией и учетом клинической и экспериментальной информации. Одними из своих приоритетных направлений считаем реализацию совместно с министерством здравоохранения Белгородской области таких инциативных программ как онкоскрининг патологии мочеполовой системы у мужского населения Белгородской области и диспансеризации мужского населения.

Какие планы у кафедры урологии БелГУ на 2023-2024 гг?

Шкодкин С.В.: Продолжать работать. Думаю, что для реализации научной деятельности и учебной работы по программам бакалавриата, ординатуры и аспирантуры в свете повышения учебной нагрузки по специальности урология, мы все-таки сможем организовать кафедру урологии в стенах нашего ВУЗа. Это, в свою очередь, сможет быть подспорьем в разработке и реализации комплексной программы помощи мужскому населению региона.

С профессором Шкодкиным С.В. беседовала Шадеркина В.А.

Комментарии