Современный подход к лечению пациентов с ноктурией и никтурией

07.07.2023
1650
0

О современном подходе к лечению пациентов с ноктурией и никтурией проведения XIX Конгресса «Мужское здоровье» рассказал врач-уролог, андролог, репродуктолог МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, к.м.н. Дмитрий Александрович Охоботов.

Он напомнил, что с возрастом в мужском организме происходят определенные гормональные изменения: снижается уровень тестостерона и мелатонина, повышается уровень альдостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, глобулина, связывающего половые гормоны. Также докладчик подчеркнул, что изменение уровня вазопрессина (AVP, который является водосберегающим гормоном, контролирующим водный баланс в организме) также может являться причиной ноктурии. При этом стоит помнить, что циркадный ритм с преобладанием дневного диуреза обычно устанавливается в возрасте 5 лет с суточным ритмом и пиком в ночное время. У пожилых людей ритм вазопрессина нарушен или ослаблен, при этом уровень AVP в плазме крови у них в два раза выше, чем у пожилых женщин. У пациентов с ночной полиурией гендерной разницы в концентрациях AVP нет. Возрастные изменения глубины и продолжительности сна, возрастные изменения циркадных ритмов, связанных с балансом жидкости, электролитов и выработкой мочи, являются недооцененной причиной никтурии. Низкие концентрации вазопрессина способны провоцировать повышение периферического сопротивления сосудов и дополнительную задержку жидкости, которая может выводиться в ночные часы.

«При этом в системе РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система) возрастные данные по гормонам альдостерону и кортизолу являются весьма противоречивыми, – отметил доктор Д.А. Охоботов. – В частности, у женщин зарегистрирована достоверно более высокая концентрация альдостерона, чем у мужчин, также у женщин обнаружена отрицательная связь между концентрациями альдостерона и уровнями эстрадиола, а также положительная связь между концентрациями альдостерона и ренином плазмы. У женщин установлена корреляция между концентрациями женских половых гормонов, альдостероном и показателями почечного кровотока, скоростью клубочковой фильтрации, индексом массы миокарда левого желудочка. У мужчин данных корреляций не установлено. У больных артериальной гипертензией (АГ) выявлены гендерные различия состояния РААС с более высокой концентрацией альдостерона у женщин в постменопаузе. Также у женщин с АГ выявлена взаимосвязь между ренином плазмы, уровнем альдостерона, половыми гормонами и показателями почечной гемодинамики».

Далее докладчик обратил внимание коллег на предсердный натрийуретический пептид (ANP), который вызывает выведение натрия почками и подавляет высвобождение AVP, снижает активность ренина в плазме, синтез ангиотензина II, секрецию альдостерона и может влиять на появление никтурии. У пациентов с апноэ во сне повышение количества случаев апноэ коррелирует с повышенной секрецией ANP в ночное время, и, в свою очередь повышенная секреция ANP в ночное время ассоциируется с ночной поллиурией и никтурией. Синдром обструктивного апноэ во сне может быть связан с повышенной почечной секрецией натрия и воды, опосредованной уровнями ANP в плазме. При изучении синдрома обструктивного апноэ во сне исследовалось его влияние различной степени тяжести (от умеренной до тяжелой) на уровни ANP в плазме, которые на фоне СРАР-терапии (способ лечения синдрома обструктивного апноэ, заключающийся в создании постоянного положительного давления в дыхательных путях и поддержании их проходимости во время сна) значительно изменили уровень ANP. При исследовании возрастного снижения суточных колебаний секреции вазопрессина в плазме не было обнаружено никакой корреляции между ночной полиурией и уровнем ANP.

Доктор Д.А. Охоботов сообщил о том, что синдром обструктивного апноэ во сне способствует ноктурии за счет гипоксии, а также фрагментации сна, которые могут привести к лишним пробуждениям и решениям о мочеиспускании. Обструктивное апноэ во сне вызывает ночную полиурию за счет увеличение циркулирующих уровней гормона ANP, что, в свою очередь, приводит к подавлению уровня вазопрессина и системы РААС. Обструктивное апноэ во сне тесно связано с гиперактивностью мочевого пузыря, что, в свою очередь, связано с никтурией. У лиц, страдающих ночной полиурией, риск развития обструктивного апноэ во сне значительно выше, чем у лиц, где апноэ сочетается с другими заболеваниями.

Затем докладчик подробно рассказал о периферических механизмах формирования ноктурии: «Один из таких механизмов – пролапс тазовых органов. В частности, пролапс мочевого пузыря который может произойти после травм мышц таза, а также в менопаузе, когда мочевой пузырь женщины плохо поддерживается тазовыми мышцами и связками, в результате чего он опускается к стенке влагалища и служит источником постоянного раздражения. Поэтому пациентки даже с незначительным выпадением мочевого пузыря жалуются на ноктурию. Выпадение мочевого пузыря является одной из ведущих причин ноктурии у детей. У женщин при пролапсе тазовых органов ноктурия может возникать за счет напряжения мышц влагалища, которое способно провоцировать усиление активности детрузора мочевого пузыря при нахождении в горизонтальном положении. При этом позыв на мочеиспускание возникает даже не при полном мочевом пузыре.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одной из причин возникновения ноктурии у мужчин, которая вызвана преобладанием железистого компонента в структуре аденоматозной ткани, отеком и варикозным расширением вен в шейке мочевого пузыря, наличием остаточной мочи и ощущением повышенного дискомфорта в проекции мочевого пузыря, а также нарушенным мочеиспусканием за счет сужения мочеиспускательного канала по той или иной причине». Также к периферическим механизмам формирования ноктурии докладчик причислил тревогу и депрессию, инфекции и дисбактериозы мочеполовых органов, отеки, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, гиперактивный мочевой пузырь, опухоли мочевого пузыря и уретры, сахарный и несахарный диабет, тиреотокситоз.

Говоря о принципах терапии пациентов с ноктурией, доктор Д.А. Охоботов сообщил следующее: «У некоторых пациентов для избавления от одного симптома необходимо комбинировать несколько методов лечения. Иногда бывает невозможно полностью вылечить пациента с никтурией, поскольку его состояние может быть устойчивым. Пациенты должны быть проинформированы о предстоящем лечении и его целях, которые состоят в уменьшении эпизодов никтурии, повышении качества жизни, увеличении общего времени сна и уменьшении симптомов сопутствующих заболеваний. Для лечения пациентов с никтурией используются поведенческая терапия, назначение α1-адреноблокаторов, ингибиторов 5α-редуктазы, антимускариновых средств, ингибиторов обратного захвата серотонина, диуретики и комбинация этих методов терапии. Дополнительно могут быть использованы физиотерапевтические методы и некоторые БАДы. Чтобы остановить ноктурию и нарушения сна при тревожно-депрессивных расстройствах пациентам рекомендуется расслабиться перед сном с помощью дыхательных упражнений, стараться избегать вечернего сна, ночных приемов пищи и напитков с кофеином в вечернее время».

По словам докладчика, исследования показали, что у мужчин с ДГПЖ и никтурией при использовании комбинации α1-адреноблокатора с ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа было отмечено значительное улучшение показателей по опроснику IPSS. Антидиуретическая терапия десмопрессином позволила уменьшить количество эпизодов никтурии у пациентов более, чем на 50%, при этом женщины имели более высокую чувствительной к такой терапии, а мужчинам приходилось назначать более высокие дозы для достижения того же эффекта. Однако такая терапия должна проходить под контролем натрия в сыворотке крови, а при появлении отеков должна быть прекращена. «Что касается терапии диуретиками, то она имеет весьма противоречивые последствия, так как может как провоцировать, так и уменьшать никтурию. Исследования показывают, что назначение 40 мг фуросемида за 6 часов до сна снижали частоту никтурии без уменьшения объема ночного мочеиспускания. Также был подтвержден эффект комбинации фуросемида с буметанидом», – резюмировал Дмитрий Александрович.  

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf

Комментарии