Связь синдрома хронической тазовой боли и патологического нарциссизма у мужчин. А.И. Мелёхин

16.05.2022
1616
0

 

СВЯЗЬ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАРЦИССИЗМА У МУЖЧИН

Мелехин А.И. – кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт. Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 762868

СВЯЗЬ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАРЦИССИЗМА У МУЖЧИН

А.И. Мелёхин

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) в умеренной и «тяжелой форме наблюдается у 6,5–10% мужчин в общей популяции и его следует понимать как результат сложных взаимодействий психологических факторов с соматическими дисфункциями.  Его можно воспринимать как соматоформное расстройство [1]. По сей день существует неясность в отношении этиологии данного расстройства. Исследования в области нейроурологии до сих пор были сосредоточены преимущественно на соматических факторах. Однако согласно фенотипированной мультимодальной диагностической системе UPOINT (рис.1) следует учитывать взаимодействие инфекционных, мочеполовых, неврологических и психологических факторов, которые представлены психическим состоянием пациента (депрессии, ипохондрическое расстройство, тревожный спектр расстройств, соматоформное расстройство, ПТСР) [2].

Рисунок 1. Система UPOINT для выявление индивидуального урологического фенотипа пациентов с ХП/СХТБ и тактика мультимодальной терапии

По сей день психологические факторы участвующие в СХТБ у мужчин недостаточно исследованы в российской практике, в отличии от наших зарубежных коллег [4, 13, 24]. Для оценки психологических факторов в системе UPOINT (рис.1) часто обращается внимание на симптомы психического неблагополучия, но мало уделяется личностной организации пациента. Показано, что у мужчин с хроническим простатитом часто (до 63%) наблюдается пограничное личностное функционирование, преобладает личностные нарушения в нарцистической сфере, присутствует нарциссическое расстройство личности (расстройство нарциссизма) с трудностями понимать как собственное психическое состояние, так и других людей (способность к ментализации) [3;4;5;6].

По сей день психологические факторы участвующие в СХТБ у мужчин недостаточно исследованы в российской практике, в отличии от наших зарубежных коллег [4, 13, 24]. Для оценки психологических факторов в системе UPOINT (рис.1) часто обращается внимание на симптомы психического неблагополучия, но мало уделяется личностной организации пациента. Показано, что у мужчин с хроническим простатитом часто (до 63%) наблюдается пограничное личностное функционирование, преобладает личностные нарушения в нарцистической сфере, присутствует нарциссическое расстройство личности (расстройство нарциссизма) с трудностями понимать как собственное психическое состояние, так и других людей (способность к ментализации) [3;4;5;6]. 

Изменения в нарциссической конфигурации, патологический нарциссизм у пациента в нейроурологии является важной и недооцененной клинической проблемой, связанной со значительными функциональными исходами при лечении, рисками развития рефрактерного течения.

Согласно иерархической модели А. Пинкуса и М. Луковицкого патологический нарциссизм относится к дефициту в регуляции самооценки, включающему неадаптивные механизмы восстановления и поддержания собственного «Я» или образа-Я (рис.2) [6]. 

Характеризуется сочетанием трех явлений [7]:

  • Дисфункциональной саморегуляцией (например, склонность сосредотачиваться, усиливать и неправильно интерпретировать телесные ощущения);
  • Сбоем в эмоциональной регуляции (формирование болевого поведения, мышечно-тонических проявлений);
  • Трудностями в межличностных отношения, которые часто наблюдаются у мужчин с СХТБ

Рисунок 2 Модель патологического нарциссизма А. Пинкуса и М. Луковицкого

Также данная форма нарциссизма (рис.2) представлена двумя видами дисфункциональных фенотипов: грандиозность и уязвимость, которые мы адаптировали в отношении пациентов с СХТБ (табл.1).

Таблица 1 Структурные компоненты патологического нарциссизма у пациентов с СХТБ

Нарциссическая грандиозность

Нарциссическая хрупкость (уязвимость)

  • Высокомерие;
  • Сильная мотивация к самосовершенствованию в большинстве контекстов;
  • Культ чувства собственного превосходства над окружающими и уникальности, вовлекаясь в грандиозные фантазии;
  • Склонность к межличностной эксплуатации/власти и контролю;
  • Имеют опыт интенсивной зависти/агрессии;
  • Эксгибиционизм;
  • Забывчивость;
  • Отсутствие сочувствия;
  • Совершают множество
  • действий с целью вызвать восхищение;
  • Склонны реагировать яростью на критику, настойчиво предъявлять свои права
  • Вопросы успех как господство. Вопросы достижений=Власть.
  • Властвовать на другими, как когда-то властвовали на ним
  • Хрупкое «Я»,
  • Низкий регуляторный потенциал («а смогу ли», «а позволит ли»)
  • Ангедония
  • Склонность к негативной аффективности. Переживания гнева, зависти, агрессии, беспомощности, пустоты,
  • Склонность к подавлению эмоций
  • Повышенная чувствительность к угрозам для самооценки
  • Регуляция самооценки поддерживается грандиозными фантазиями, одновременно испытывают интенсивный стыд в отношении своих потребностей и амбиций
  • Социальное избегание (изоляция)
  • Уклонение от отношений из-за страха не получить желаемого восхищения и признания от значимого другого (поиск покровительства), стремление быть «на вторых ролях»
  • При срыве защитных механизмов развивается «нарциссическая травма» (рана), провоцирующая беспокойство, депрессия и чувство неполноценности, вакуума
  • Склонность к эмоциональному голоду
  • Идеальный потребитель. Вещи, внешний мир - замещают, заполняют внутренний дефицит ввиду его детства, не заполненный внутренними структурами. Никогда не удовлетворен этой вещью. Не может заполнить дефицит внутри
  • Психологическая боль
  • Риски суицидальности

 

Пациенты с плохо защищенным нарциссизмом испытывают трудности в регулировании своего поведения и эмоций, особенно в контексте негативных эмоций и социального функционирования. Показано, что люди с нарциссической уязвимостью более интенсивно реагируют на боль (физическую и психологическую), более открыты в своих сообщениях о негативных переживаниях, чем грандиозные нарциссы. Вышеупомянутые аспекты можно резюмировать в терминах, что у человека есть угрожающая часть в «Я». Кроме того, пациенты с плохо защищенным нарциссизмом обеспокоены своим внешним видом, демонстрируют повышенную соматическую, болезнь-ориентированную озабоченность, что можно рассматривать с точки того, что у них есть большая часть зрения ипохондрического в «Я». Плохо защищенные нарциссические пациенты, демонстрируют более распространенный профиль плохой адаптации к быстро меняющимся ситуациям повседневной жизни, сниженную автономию, самоэффективность, склонность к депрессиям, чем те, у кого наблюдается хорошо защищенный нарциссизм [7]. В урологической практике при наличии у пациента нарцистической уязвимости наблюдается повышенная катастрофизация боли, кинезофобия, спектр перестраховочного и избегающего поведения. У них присутствуют психологическая (социальная) боль, которая чаще всего возникает, когда пациент подвергается остракизму – исключается и игнорируется. Социальная боль активирует те же структуры мозга, что и физическая боль (например, переднюю поясную извилину коры головного мозга), что означает, что переживание социальной боли может быть таким же болезненным, как и переживание физической боли.

Хорошо защищенный нарциссизм более тесно связан с психологическим благополучием, тогда как плохо защищенный нарциссизм коррелирует с отсутствием уверенности в себе и с негативными эмоциями, такими как депрессия и тревога, проблемами с внешним видом, чувствительностью причинять боль, снижать самооценку (наносить себе психологические раны), снижать удовлетворенность жизни), а также с ростом соматических проблем. Потенциальная связь между нарциссической грандиозностью и уязвимостью и тяжестью СХТБ еще не изучена. Хотя нарциссическая грандиозность у мужчин может служить защитой от воспринимаемой слабости или немощи, нарциссическая уязвимость может усугубить физическое переживание истощения и фрагментации [6]. Понимание таких явлений важно для клиницистов, которые часто сталкиваются с пациентами с рефрактерным СХТБ. Настоящее исследование было проведено в качестве предварительного исследования взаимосвязи между патологическим нарциссизмом и СКХТ в клинической выборке мужчин.

 

Участники исследования. Основная группа -  55 мужчин, средний возраст 47,3±9,5 лет (табл.2) обратившихся к клиническому психологу по рекомендации врачей-урологов, нейроурологов с диагнозом рубрики N41.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра для прохождения психологического обследования и психотерапии. У пациентов преобладали синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния) и хронический абактериальный простатит. Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт («тянет», «жжет»), боли в промежности, нижней части живота или при семяизвержении, изменения со стороны мочеиспускания, «жжение рядом с пупком», дискомфорт в пояснице. Контрольная группа - 55 мужчин у которых не наблюдались никаких урологических проявлений, по результатам обследования врача-уролога, средний возраст 41,0±7,2 лет.

 

Таблица 2. Характеристика выборки участников исследования

 

Параметры оценки

Пациенты с урологической хронической тазовой болью (n=55)

Возраст

47,3±9,5

Длительность заболевания (годы, M±SD)

7,5±3,8

Высшее образование

77%

Состоят в отношениях

65%

Работают

74%

Распределение болевых проявлений (количество пациентов)

Только СХТБ

36

Синдром хронической усталости

11

Фибромиалгия

13

Гастроэзофагеальный рефлюкс

8

Синдром раздраженного кишечника

17

Боль в пояснице

22

Головная боль напряжения

10

Височно-нижнечелюстное расстройство

8

 

Критериями исключения: наличие сопутствующего органического заболевания со стороны мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта; тяжелой сопутствующей патологии (например, онкологии, ишемической болезни сердца, метаболических, аутоиммунных заболеваний); имели вегетативную дисфункцию (например, периферическую невропатию, ваготомию);  принимали лекарства, которые могли изменить функционирование ЦНС (например, антихолинергические, антиаритмические препараты, β-блокаторы); перенесли операцию на брюшной полости, за исключением аппендэктомии и/или холецистэктомии;  имели в прошлом или в настоящее время серьезные психические расстройства,  злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем.

 

Методики исследования:

  • Шкала патологического нарциссизма (Pathological Narcissism Inventory, PNI), которая включает в себя 52 вопроса. Оценка грандиозности включает в себя эксплуататорское межличностное поведение, погружение в грандиозные фантазии и самонадеянное альтруистическое поведение. Уязвимость состоит из обусловленной восхищением самооценки, сокрытия предполагаемых недостатков и потребностей, обесценивания других и наличия гнева на ограничения.
  • Соматизация оценивалась с помощью шкалы оценки состояния здоровья (Patient Health questionnaire, PHQ-15), которая позволяет оценивать какие из 15 симптомов, в том числе и желудочно-кишечные, беспокоят пациентка за последние 3 месяца;
  • Наличие и степень симптомов тревоги, депрессии оценивалось с помощью шкал Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) и Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7)
  • Шкала оценки катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale).

 

Результаты исследования. У мужчин с СХТБ наблюдаются выраженные симптомы генерализованного тревожного расстройства и депрессии (ощущение пустоты), что говорит о присутствии состояния угрозы для «Я» (угрожающей части в «Я»). Склонность к соматизации аффекта как защитного механизма (табл.3) и способа ухода от внутренних искаженных стандартов.

 

Таблица 3. Психическое благополучие и изменения в конфигурации нарциссизма у пациентов с СХТБ.

Параметры оценки

(Шкалы, субшкалы и общие баллы)

Основная группа

M±SD

Контрольная группа (здоровые)

M±SD

ANCOVA

)

n=55

n=55

Симптомы депрессии (PHQ-9)

14,3±1,2

1,7± 1,1

***

Симптомы генерализованной тревоги (GAD-7)

14,1±2,23

2,1± 1,0

***

Общая соматизация (PHQ-15)

11,08±1,23

2,2± 1,19

***

Катастрофизация боли (PCS)

29,8 ± 9,7

6,7± 3,24

***

Индекс патологического нарциссизма (PNI)

3,7±0,56

2,19± 0,76

**

Нарциссическая грандиозность

Эксплуативность

2,6±0,94

2,40± 1,12

 

Самопожертвование/самовозвышение

3,8±0,71

2,80± 0,95

**

Грандиозные фантазии

3,6±0,70

2,97±1,16

*

Нарциссическая хрупкость (уязвимость)

Неустойчивая самооценка

3,33±0,51

1,80±1,12

**

Сокрытие «Я»

3,81±0,62

2,46±1,00

**

Обесценивание

2,7±0,88

1,38±0,94

**

Требовательная ярость

3,8±0,54

1,98±1,03

**

Примечание. *p<0,05;  **p<0,01; ***p<0,001.

 

Со стороны патологического нарциссизма у мужчин с СХТБ наблюдаются колебания между напористой грандиозностью и уязвимостью, могут присутствовать приступы неуверенности, разрушающие чувство грандиозности или особенности (неповторимости).

Более выраженные изменения наблюдаются со стороны нарциссической хрупкости (уязвимости), чем грандиозности (табл.), что отражает ранимость «Я» (повышенную чувствительность), склонность к тревожному возбуждению, нарушения в эмоциональной саморегуляции (колебания самооценки, переживания стыда).  Вслед за Х. Когутом можно сказать, что у данных пациентов наблюдается диффузная нарциссическая уязвимость. Трудность для этих пациентов заключается в боли и страдании, которые сопровождают наличие таких разрозненных «отколотых» или не интегрированных частей «Я», что приводит к защитному использованию неадаптивных внутриличностных и межличностных тактик поддержания «стабильного» ощущения себя.

 Наличие у пациентов с СХТБ нарциссической хрупкости говорит о том, что они несут в себе травматический нарциссизм (нарциссическая травма), который представляет собой риск развития ПТСР, поскольку данная травма воспринимается как угроза для «Я».

 Наблюдаются высокие показатели по самопожертвованию и самовозвышению, как намеренному использованию альтруистических актов для поддержания «раздутого» образа «Я» (например, «я же работаю», «я же пищу», «я же пробую»), также наличие грандиозных фантазий (побороться, «побеждать», «добиваться», «проявить себя», которые выполняют функцию искусственной мобилизации (табл.3). Для того чтобы справляться с неустойчивой самооценкой (рис.3), пациенты с СХТБ могут создавать преувеличенное чувство превосходства, уникальности, погружаясь в грандиозные фантазии.

Рисунок 3. Специфика патологического нарциссизма у мужчин с СХТБ

 

Со стороны нарциссической хрупкости как формы неадаптивного или плохо защищенного нарциссизма присутствует выраженная требовательная ярость, что отражает склонность давить на себя (самосаботаж), быть не довольным собой, реагировать гневом (злость, обида, раздражение) в тех случаях, когда ожидания от значимого другого не удовлетворяются или не соответствуют внутренним жестким стандартам («нормативам»). Пациенты данную требовательную ярость могут заглушать алкоголем.

Преобладает неустойчивая самооценка в форме колебаний в сфере самоуважения, признание ее срывов при отсутствии внешних источников признания, «заверения». поддержки, восхищения (обратной связи от другого, например близкие люди, врачи). Обесценивание проявляется в отсутствии спонтанного, гибкого интереса к другим людям, кто не демонстрирует необходимого восхищения, желаемого поведения. Присутствует чувство стыда за чрезмерную потребность в признании со стороны тех, кто когда-то разочаровал, часто это отцовская фигура. Наличие нарциссической хрупкости может быть понято как патологическая защита от негативных эмоций и отражает их сниженную жизнестойкость.

У пациентов с СХТБ, по-видимому, отсутствуют соответствующие стратегии для борьбы с сильными эмоциями, и они полагаются только на защитные механизмы (например, соматизация, отрицание) для регулирования своих эмоций и самооценки. Испытывают стыд за свои потребности и амбиции.

Были обнаружены значительные положительные связи между соматическими урологическими симптомами и симптомами депрессии, тревоги, катастрофизацией боли, а также между соматическими урологическими симптомами и нарциссической грандиозностью и уязвимостью у пациентов с СХТБ (табл.4).

 Нарциссическая хрупкость у пациентов с СХТБ связана с наличием и степенью выраженности симптомов депрессии, что согласуется с данными о том, что данная форма патологического нарциссизма связана с широким кругом симптомов расстройств как аффективного, так и психотического спектра. Тревога у плохо защищенных нарциссических личностей (при хрупкости) быть отделенными от других и их желание быть признанными могут привести к чрезмерному поиску соответствия, что может привести к соматоформным симптомам  (абдоминальная боль, желудочно-кишечная специфическая тревога, тошнота, кожный зуд), а они могут быть связаны с чувством бессмысленности, которое относится к психологической незащищенности или негативной эмоциональности.

 

Таблица 4. Одномерные корреляции (по Пирсону) между соматическими симптомами, размерами патологического нарциссизма и cоматизацией у мужчин с СХТБ

Параметры оценки

Соматизация

Симптомы депрессии

Симптомы тревоги

Катастрофизация боли

Эксплуативность

-

-

0,380*

-

Самопожертвование/самовозвышение

0,411**

0,310*

0,400**

0,388*

Грандиозные фантазии

0,317*

-

0,323*

-

Неустойчивая самооценка

0,373*

0,300*

0,450**

0,319*

Сокрытие «Я»/Ложное «Я»

0,330*

-

0,349*

-

Обесценивание

-

0,313

0,330*

-

Требовательная ярость

0,400**

0,421**

0,457**

0,423**

Индекс патологического нарциссизма

0,412**

0,314*

0,349*

0,354*

Примечание. *p<0,05. **p<0,01.

 

Обратим внимание что наличие у пациентов с СХТБ самопожертвования/само возвышения, неустойчивой самооценки и требовательной ярости влияет на все показатели психологического благополучия, а также на катастрофизацию боли.

Связь между грандиозностью и соматическими симптомами у мужчин менее согласуется с теоретическими предположениями. Согласно ранним исследованиям мужчины с грандиозными чертами с большей вероятностью одобряли бы физическую целостность и даже превосходство. Однако мужчины в нашем исследовании добровольно согласились на психологическое обследование и психотерапию. Возможно, для мужчин с грандиозными чертами лица выражение физических жалоб предпочтительнее, чем переживание скомканного самовосприятия. Таким образом, физическая боль могут выполнять защитную функцию, избавляя мужчин от дальнейшей эрозии саморепрезентации. Это также может соответствовать социализированным гендерным нормам, которые подчеркивают физическую привлекательность мужчин и препятствуют выражению эмоционального расстройства мужчинами.

Показано, что на склонность к соматизации аффекта в форме болевых проявлений влияют патологический нарциссизм, наличие и степень выраженности тревожного расстройства, депрессии и катастрофизации боли (табл.5)

 

Таблица 5. Результаты регрессионного анализа (методом пошагового включения) связи патологического нарциссизма, изменений в психическом здоровье со склонностью к соматизации аффекта у мужчин с СХТБ

Зависимая переменная

 

Предикторы

Значения бета-коэффициентов

 

Склонность к соматизации аффекта

(PHQ-15)

R2

0,536

Значимость модели (p)

0,001

Константа

18,781**

Патологический нарциссизм (PNI)

0,393*

Наличие и степень выраженности тревоги  (GAD-7)

0,547**

Наличие и степень выраженности депрессии (PHQ-9)

0,425**

Катастрофизация боли (PCS)

0,404**

Примечание. *p <0,05, **p <0,01.

 

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, насколько важно уделять внимание особенностям личностной организации (патологический нарциссизм) в клинической картине СХТБ. Патологический нарциссизм способствует развитию соматических симптомов за счет повышенной чувствительности у пациента к физическим ощущения, что, в свою очередь, влияет на восприятие соматического дистресса. Тем не менее, результаты нашего исследования заставляют нас заявить, что мы все еще далеки от контроля над всеми патологическими аспектами СХТБ, в частности, низкой толерантностью справляться со стрессами, ухудшением настроения, катастрофическими убеждениями, нарциссической уязвимости, что делает переживание боли действительно источником страданий и требует помимо медицинских, психотерапевтических тактик, ориентированных на усиление психологической устойчивости у данной группы пациентов.

 

Литература

 

  1. Ehlert U, Heim C, Hellhammer DH. Chronic pelvic pain as a somatoform disorder. //Psychother Psychosom 1999; 68: 87–94
  2. Fischer-Kern M, Mikuttaw C, Kapusta ND et al. Psychische Struktur bei chronischen Schmerzpatienten. //Z Für Psychosom Med Psychother 2010; 56: 34–46
  3. Giannantoni A, Gubbiotti M, Balzarro M, Rubilotta E. Resilience in the face of pelvic pain: A pilot study in males and females affected by urologic chronic pelvic pain. //Neurourol Urodyn. 2021 Apr;40(4):1011-1020. doi: 10.1002/nau.24659.
  4. Kealy D, Rice SM, Ogrodniczuk JS, Cox DW. Investigating the Link Between Pathological Narcissism and Somatization. // J Nerv Ment Dis. 2018 Dec;206(12):964-967. doi: 10.1097/NMD.0000000000000903.
  5. Kealy D, Tsai M, Ogrodniczuk JS. Pathological narcissism and somatic symptoms among men and women attending an outpatient mental health clinic. Int //J Psychiatry Clin Pract. 2016 Sep;20(3):175-8. doi: 10.1080/13651501.2016.1199811.
  6. Keltikangas-Järvinen L, Ruokolainen J, Lehtonen T. Personality Pathology Underlying Chronic Prostatitis.// Psychother Psychosom 1982; 37: 87–95
  7. Schalkwijk F, Luyten P, Ingenhoven T, Dekker J. Narcissistic Personality Disorder: Are Psychodynamic Theories and the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders Finally Going to Meet?. // Front Psychol. 2021;12:676733. Published 2021 Jul 15. doi:10.3389/fpsyg.2021.676733

Комментарии