Тазовая венозная недостаточность в структуре хронических тазовых болей у женщин

02.06.2023
2014
0

А.А. Акулова
Врач-сердечно-сосудистый хирург, заведующая отделением сосудистой хирургии ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва

На Первой междисциплинарной научной конференции «Сосудистые аспекты диагностики и лечения заболевания мочеполовой системы» сердечно-сосудистый хирург, заведующая отделением сосудистой хирургии ЦКБ «РЖД-Медицина» Анастасия Андреевна Акулова рассказала о методах диагностики и лечения тазовой венозной недостаточности у женщин.

Как подчеркнула Анастасия Андреевна, тазовые боли появляются при многих заболеваниях помимо варикозной болезни вен малого таза. Тазовая венозная недостаточность, включая варикозное расширение вен в малом тазу, может проявляться в сочетании с другими патологиями, что усложняет диагностирование. В нем должны участвовать не только сосудистые хирурги или флебологи, но и специалисты других профилей.

Этиология

К варикозной болезни малого таза, хронической венозной недостаточности именно тазовых вен, приводят такие заболевания, как синдром Щелкунчика, который может возникать из-за различных других заболеваний, при лордозе, после беременности при увеличении матки, способной давить на венозные структуры, при различных периартериальных лимфаденопатиях, неопластических процессах и при высоком отхождении левой почечной вены. Также синдром Тернера приводит к варикозной болезни вен малого таза. Нельзя забывать и о различных анатомических особенностях, в том числе врожденных особенностях гипоплазии внешней полой вены либо обструкциях нижней полой вены. Анатомические особенности, на которые нужно обращать внимание, — это левосторонний тип развития нижней полой вены, а также транспозиции нижней полой вены, при которых она тоже будет вызывать варикозное расширение вен в малом тазу, в данном случае - расширение правой гонадной вены.

Помимо этого, зачастую беременность является пусковым механизмом заболевания у женщин, а две и более беременности заметно повышают факторы риска развития варикозной болезни вен малого таза.

У беременных емкость тазовых вен увеличивается на 60% за счет механического сжатия маткой сосудов малого таза и сосудорасширяющего действия прогестерона. Венозное расширение сохраняется в течение месяца после родов и может вызвать несостоятельность венозных клапанов. Во время беременности также увеличивается масса матки, и происходят ее позиционные изменения, что вызывает растяжение яичниковых вен с последующим венозным застоем.

Эпидемиология

Тазовая венозная недостаточность возникает, как правило, у женщин в репродуктивном, а также в менопаузальном возрастах. В целом тазовый варикоз встречается у 10% женщин. Стоит отметить, что в 70% случаев варикозная болезнь малого таза сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей.

Клиническая картина

Самый явный симптом патологии — хронические тазовые боли. В клинических рекомендациях уточняется, что это могут быть персистирующие длительные хронические боли длительностью более 6 месяцев, преходящие или постоянные, как в левой, так и в правой паховых областях, в промежности или в прямой кишке. Для каждой пациентки при варикозной болезни малого таза понятие хронических тазовых болей различается.

В частности, могут наблюдаться:

  • альгодисменорея — болезненная, обильная менструация;
  • диспареуния — болезненный половой акт;
  • дизурия — проблемы с мочеиспусканием.

Также в ряде случаев характерен вульварный/промежностный варикоз. Нужно отметить, что при вульварном варикозе необходимо проводить дополнительную диагностику, потому что он может протекать и бессимптомно, кроме внешнего проявления после беременности.

Алгоритм диагностики

Общий алгоритм диагностики тазовой венозной недостаточности опубликован в 2022 году. Важно обязательно исключить все возможные причины развития патологии: пациент сначала должен пройти специалистов, а уже потом прийти либо к флебологу, либо к сосудистому хирургу. Как правило, рентгендиагностике уделяется мало внимания, пациенткам часто предлагают выполнить УЗИ вен нижних конечностей, трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, которые достаточно информативны – например могут показать наличие рефлюкса и расширения гонадных вен, а также параметральных вен.

Если пациентка беременна, даже при выраженном болевом синдроме не рекомендуется сразу назначать ей флеботоники. Единственное, что можно рекомендовать в такой ситуации, — это компрессионный трикотаж, а затем, если жалобы не проходят после родоразрешения, через 3–6 месяцев — направление на повторную диагностику. При отсутствии симптомов и наличии вульварного/промежностного варикоза пациентке следует предлагать консервативную терапию, склеротерапию, компрессионный трикотаж либо компрессионные шорты.

При этом важны доверительное общение с пациенткой и качественный сбор анамнеза.

Зачастую полезно анкетирование, по которому пациентки могут ответить на вопросы, которых по каким-либо причинам избегают в беседе, например о психоневрологических нарушениях.

Помимо этого, проведение МСКТ позволяет не только понять, насколько на самом деле расширены вены в малом тазу, гонадные вены, но также определить для оперирующего хирурга, каков будет объем вмешательства, какой доступ предпочтителен, и нет ли у пациентки анатомических особенностей.

Для соблюдения алгоритма диагностики важно учитывать ряд следующих факторов.

  • УЗИ выполняется в положении пациента полусидя (под наклоном 45 градусов).
  • Обследуются стволовые вены: овариальные и внутренние подвздошные вены с обеих сторон.
  • Рефлюкс на стволовых венах длительностью 1 сек. должен продолжаться до момента окончания пробы Вальсальвы.
  • Диаметр стволовых вен — более 5 мм.
  • Расширение стволовых вен на высоте пробы Вальсальвы.
  • Возможно обнаружение контрлатеральной дилатации и эффекта «сифона» между правыми и левыми ОВ и ВПВ.
  • Вены тазового венозного сплетения также демонстрируют расширение и обратный ток крови на высоте пробы Вальсальвы.

При анализе частоты сочетания варикозного расширения вен малого таза с несосудистой патологией отмечаются:

  • миомы матки (28,4%);
  • кисты яичников и параовариальные кисты (24,3%);
  • гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала (13,5%);
  • признаки спаечного процесса в малом тазу (9,5%);
  • внутренний эндометриоз (4%);
  • гидросальпинкс (1,4%).

В диагностике венозной патологии полезно применять систему оценки PCS (Champaneria), оценивающую степень выраженности заболевания в баллах:

  • ХТБ (<3 мес. = 0, 3–6 мес. = 1, ≥6 мес. = 3);
  • дисменорея (= 1);
  • диспареунии (= 1);
  • боли после длительного стояния (= 2);
  • варикозное расширение вен: голени (= 1); верхней части бедра, ягодиц или вульвы (= 1); 
  • пельвиоперинеальный рефлюкс (= 2);
  • диаметр яичниковых вен в самом широком калибре: <4 мм = 0; 4–5 мм = 1; >5 мм = 3;
  • наличие ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы (= 2) время наполнения ≥ 20 с. (= 1);
  • наличие контралатеральных перетоков (= 2).

По результатам применения этого метода можно понять, стоит ли делать пациенту эмболизацию.

Лечение

Среди внутрисосудистых методик наиболее распространены механическая окклюзия, склеротерапевтическая облитерапия яичниковых вен, а также комбинированные методики эмболизации. В 93–96% случаев после эмболизации гонадных и внутренних вен билатерально пациенты отмечали улучшение. Эмболизация тазовых вен (Onyx) является эффективной и безопасной процедурой с высоким клиническим успехом и показателями улучшения качества жизни. По итогам ее применения улучшение или исчезновение болевого синдрома достигнуто у 92,36% больных, улучшение качества жизни — у 95,8% пациентов.

Комментарии