Терапия пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы в эпоху растущей антибиотикорезистентности

23.06.2023
965
0

В рамках IX научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» врач-уролог ГКБ им. В.П. Демихова, к.м.н. Инга Владимировна Косова напомнила о том, что здоровые мочевыводящие пути содержат множество микробов, что приводит к формированию разнообразного микробиома.

Уробиомный дисбиоз, определяемый как дисбаланс микробиомного состава в микросреде мочевыводящих путей, наблюдается у женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), для лечения которых исторически использовались антибактериальные препараты.

«Альтернативный подход к лечению таких пациенток оправдан, поскольку текущая парадигма не принимает во внимание дисбактериоз уробиома, что способствует общей проблеме резистентности, – подчеркнула докладчик. – Комплексный мультимодальный подход, направленный на устранение дисбиоза влагалища и мочевыводящих путей, может быть более эффективным для снижения частоты рецидивов у пациентов с ИМП».

Доктор И.В. Косова сообщила, что антимикробные препараты крайне вредны для микробиома, и их чрезмерное использование приводит к селекции резистентных штаммов к антибактериальным препаратам, снижению устойчивости организма к бактериальным и вирусным инфекциям, а также к всплеску грибковых инфекций и возникновению опосредованных заболеваний и воспалительных состояний. Кроме того, появляется все больше работ, в которых показано, что нарушения в микробиоме могут быть ассоциированы с целым рядом заболеваний – сердечно-сосудистой и нервной систем, а также сахарным диабетом и ожирением). К тому же дисбиоз влагалища и желудочно-кишечного тракта способствует развитию инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы.

Если же посмотреть на проблему резистентности с экономической точки зрения, то к 2050 году устойчивые к антибатериальным препаратам бактерии будут уносить по 10 миллионов жизней ежегодно. Чтобы определить истинный масштаб бедствия, в 2019 году было выполнено глобальное исследование относительно устойчивости к противомикробным препаратам, в котором установлено, что только в 2019 году от устойчивых к противомикробным препаратам штаммов, умерли 1,27 миллиона человек (для сравнения: от ВИЧ, СПИД и малярии погибло в 2,5 раза меньше людей). Среди заболеваний, вызванных устойчивой к антибатериальным препаратам патогенной флорой, преобладали инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, органов грудной клетки, кровотока и брюшной полости. Если же обратить внимание на инфекции, вызвавшие эти заболевания, ими, в первую очередь, являются Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, то есть основные возбудители тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний в урологии. При этом большинство патогенов показали устойчивость к фторхинолонам, карбапенемам и сульфаниламидам.
Далее докладчик привела результаты исследования, опубликованного в 2017 году: «В этой работе сказано о том, что правильно назначенная эмпирическая терапия пациентов с острым пиелонефритом является залогом их эффективного лечения. Было установлено, что у пациентов с внебольничным острым пиелонефритом кишечная палочка выделялась практически в 80% случаев, а при внутрибольничной инфекции – у каждого второго пациента. Если же обратить внимание на резистентность этого патогена, к примеру, к цефтриаксону (который безмерно применяется в урологических стационарах), то при внебольничном пиелонефрите она составляет 4,3%, а при внутрибольничном – 32,6%. К ципрофлоксацину резистентность составляет 22% при внебольничном пиелонефрите, при внутрибольничном – 75%. Таким образом, авторы исследования делают вывод о том, что ИМП в анамнезе и предшествующее использование антимикробной терапии являются независимыми факторами риска неэффективности лечения и должны анализироваться при выборе эмпирической антимикробной терапии». Также доктор И.В. Косова отметила, что в 2022 году Европейской ассоциацией урологов была отмечена озабоченность ростом антибиотикорезистентности к фторхинолонам. В связи с этим докладчик рассказала об исследовании, опубликованном в 2020 году, где было установлено, что устойчивость к фторхинолонам значительно увеличилась от 43% до 54% случаев в течение пяти лет (с 2015 по 2020 годы). Это исследование показало, что политика антимикробной профилактики и терапии должна постоянно и своевременно обновляться с учетом мониторинга и анализа возбудителей.

Отвечая на вопрос о том, что является фактором успеха при лечении пациентов с ИМП, Инга Владимировна сказала: «Прежде всего, это ориентация на клинические рекомендации. Говоря о фторхинолонах, мы не подразумеваем терапию пациентов с бактериальным циститом, а только – с острым пиелонефритом. Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые рекомендуются для эмпирической терапии пациентов с неосложненным пиелонефритом (тех, у кого есть острый пиелонефрит, но им не требуется госпитализация). Если говорить о пероральной терапии, то ципрофлоксацин применяется в стандартной дозировке (500–750 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), но только в случае, когда резистентность к этому препарату не превышает 10%. Для парентерального введения препарат используется по 400 мг 2 раза в сутки. Имеем ли мы право применять фторхинолоны (в частности – ципрофлоксацин) для лечения пациентов с осложненными инфекциями? Да, но лишь в определенных случаях: в первую очередь, для устранения осложняющих факторов, во-вторых, при резистентности менее 10%, когда у пациента обнаруживается аллергия на β-лактамные антибиотики, если состояние больного не требует госпитализации и лечение проводится перорально».

По поводу антибиотикорезистентности в России докладчик обратилась к исследованию ДАРМИС-2018: «В этой работе было показано, что минимальной является резистентность мочевой инфекции к нитрафурантоину и фосфомицину. Однако при терапии больных острым пиелонефритом, не следует принимать во внимание данные препараты, поскольку они являются препаратами выбора при лечении пациентов с бактериальным циститом. Резистентность к ципрофлоксацину при внебольничной инфекции составляет 26%, при осложненной инфекции – 45%».  

Также докладчик обратилась к Федеральным клиническим рекомендациям: «Здесь сказано о том, что терапия выбора у пациентов с острым неосложненным пиелонефритом основана на фторхинолонах и, в частности – на ципрофлоксацине по 500–750 мг 2 раза в сутки 7 дней. То же можно видеть в клинических рекомендациях по лечению больных острым пиелонефритом, опубликованных на сайте Минздрава. В Евразийских рекомендациях можно отметить лекарственную форму пролонгированного действия (ципрофлоксацин с замедленным высвобождением). Известно, что фторхинолоны относятся к дозозависимым антибиотикам, при употреблении которых скорость гибели микроорганизмов возрастает прямо пропорционально концентрации антимикробного препарата. При этом основной причиной резистентности фторхинолонов является колебание концентрации препарата в крови, так как стандартный ципрофлоксацин применяется 2 раза в сутки». 

В заключение доклада доктор И.В. Косова сказала о долгосрочной стратегии предотвращения избыточного использования антибатериальных препаратов, вызывающих резистентность и повреждение микробиома: «Во-первых, это профилактические меры, во-вторых – тщательная диагностика инфекций: необходимо понимать, кого лечит врач – пациента с бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией, или у пациента вовсе нет инфекции, а симптомы обусловлены другими причинами. В третьих, терапию необходимо использовать на доказательной базе, с применением альтернативных методов, защищающих микробиом и не вызывающих резких изменений, которые появляются при использовании антимикробной терапии. Недаром лауреат Нобелевской премии по медицине Дж. Ледерберг отметил, что самый важный орган, непосредственно влияющий на мозг, сердце, пищеварение, настроение, вес, иммунитет и общее здоровье, на самом деле не является органом человека. Это наш микробиом. Поэтому подумайте дважды, прежде, чем назначить антибиотики при ИМП. Помните, что в таких случаях фитотерапия может стать хорошей альтернативой, основанной на доказательствах».                            

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf

Комментарии