Сорафениб при метастатическом почечно-клеточном раке с саркоматоидными чертами

Таргетная терапия в лечении метастатического почечно-клеточного рака была недавно введена в урологическую практику. Препараты для этой терапии используются у очень ограниченного числа пациентов и только при светлоклеточной гистологии. Мы представляем случай применения сорафениба, мультикиназного ингибитора клеточной пролиферации и ангиогенеза опухоли, у пациента с метастатическим почечно-клеточным раком светлоклеточной гистологии. Мы обнаружили, что наши результаты отличаются от ранее опубликованных исследований, потому что саркоматоидная дифференциация в гистологическим ответе этого пациента была очевидна. В результате лечения был получен отличный ответ на сорафениб. Этот случай может быть доказательством того, что антиангиогенные агенты могут быть активны при любом гистологическом типе рака почки. Тем не менее, нет доступных данных, которые могли бы продемонстрировать длительность ответа и прирост выживаемости. [J Chin Med Assoc 2010;73(5):262–264]

Ключевые слова: метастазы, почечно-клеточный рак, саркоматоидная дифференциация, сорафениб

Введение

Сорафениб и сунитиниб, мультикиназные ингибиторы опухолевой пролиферации и ангиогенеза, как было показано, имеют некоторую активность в 2 двойных слепых, плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (ПКР). Гистологический ответ у всех пациентов -  светлоклеточный рак почки. В настоящее время нет исследований, показывающих, что сорафениб и сунитиниб также эффективны при метастатическом раке почки несветлоклеточного происхождения. Мы сообщаем о случае использования сорафениба у пациента с метастатическим раком почки и саркоматоидной дифференциацией.

История болезни

38-летний мужчина с метастатическим раком почки продемонстрировал прогрессирование заболевания после стандартной терапии интерлейкином-2 (ИЛ) и интерферон-α (ИФН-α). Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости показала опухоль левой почки 73˟65 мм и метастаз 15 мм с перифокальным отеком в теменной доле головного мозга. Мы также наблюдали несколько метастатических узелков в паренхиме обеих легких (рис. 1,3).

Рисунок 1: а – на компьютерной томографии до операции видна опухоль левой почки, б – компьютерная томография брюшной полости после операции

Рисунок 2: а – множественные метастазы в легких, б – после лечения метастазы отсутствуют

Рисунок 3:  удаленная левая почка

Радикальная нефрэктомия слева была проведена в октябре 2005 года. Патогистологическая экспертиза показала светлоклеточный рак с диффузной саркоматоидной дифференциацией. Ядерная атипия по Фурману III. Патогистологическое стадирование – T3, хирургический край положителен. Инвазии в ЛУ и надпочечники не отмечено (рис. 4 и 5).

Рисунок 4: Светло-клеточный рак почки с саркоматоидной дифференциацией (окраска гематоксилин-эозин)

Рисунок 5: Метастаз в теменной доле головного мозга с перифокальным отеком

Послеоперационная лучевая терапия на область метастаза в головном мозге и перифокального отека была выполнена сразу после вмешательства. Поглощенная доза рентгентерапии этой зоны составила 30 Гр: 10 процедур по 3 Гр. В январе 2006 года наблюдался регресс размеров внутричерепной опухоли и отека. После этого пациент получал иммунотерапию ИЛ-2 и ИФН-α на протяжении 8 недель (20 МЕ/сутки, 3,5 дней в неделю ИФН-α и 72000 МЕ/кг ИЛ-2). К сожалению, во время осмотра после иммунотерапии ответа не наблюдалось, более того, в левой почечной ямке обнаружена новая опухоль.

Мы решили, что таргетная терапия сорафенибом - последний вариант лечения данного пациента. В апреле 2006 года, пациент начал лечение сорафенибом перорально в дозе 400 мг два раза в день в соответствии с рекомендациями Kroog и Motzer. Через 6 месяцев пациент был еще жив, КТ всего тела не показало клинической прогрессии. КТ брюшной полости и грудной клетки не выявлено метастатических очагов ни в левой почечной ямке, ни в паренхиме легких.

К сожалению, пациент умер из-за прогрессирования заболевания с множественными метастазами через 22 месяца после установки диагноза, не смотря на полный ответ с исчезновение всех опухолевых метастазов через 6 месяцев после начала терапии. Тем не менее, выживаемость в данном случае составила 22 месяца. У пациента был невыраженный подошвенно-ладонный синдром из-за токсичности препарата. Данное осложнение не нуждалось в дополнительной медикаментозной коррекции.

Обсуждение

ПКР является наиболее агрессивным и летальным раком мочеполовой системы, с более чем 40% онкоспецифической летальностью. К сожалению, для метастатического рака почки до сих пор не разработано надежного альтернативного лечения. В последнее время исследования в таргетной терапии, в том числе мультикиназное ингибирование и антиангиогенез, обнадежили врачей демонстрацией некоторой активности в лечении метастатического рака почки. В целом, преимущества выживания без прогрессирования на фоне таргетной терапии были продемонстрированы в 2 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях лечения метастатического заболевания. Тем не менее, многие вопросы остаются без ответа.

Уровень ответа при различных гистологических типах не определен. Мы применяли сорафениб у пациента с метастатическим раком почки и саркоматоидной дифференциацией и получили отличный результат.
Этот случай является доказательством того, что определенные антиангиогенные агенты могут быть активными при раке почки, отличном от светлоклеточного. Дополнительные данные об устойчивости ответа могут прояснить ситуацию касательно полного ответа и выживаемости.