При поддержке препарата АФАЛАЗА

Единство и борьба противоположностей в лечении инфекций мочевых путей

27.03.2020
1396
0

Е.С. Коршунова

к.м.н., доцент кафедры урологии ЦГМА, нейроуролог Научного центра неврологии, Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Споры по поводу лечения инфекций нижних мочевых путей не утихают и буквально, с начала 2020 г. обострились с новой силой. Выбор препаратов при неосложненной инфекции мочевых путей изменился – препаратами выбора при эмпирической терапии остались фосфомицин и нитрофураны, а цефалоспорины стали альтернативной группой. Из гонки за неосложненный бактериальный цистит выбыли фторхинолоны – теперь они применяются в исключительных случаях. Все эти изменения отражены в новых Федеральных клинических рекомендациях по антимикробной терапии ИМП 2020 г. Редакция Дайджеста урологии обсудила спорные вопросы с к.м.н., доцентом кафедры урологии ЦГМА, нейроурологом Научного центра неврологии, Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова Екатериной Сергеевной Коршуновой.

– Число женщин с неосложненной ИНМП в РФ остается неизменно высоким. Стало ли больше пациенток с формами заболеваний, которые трудно поддаются лечению, в частности из-за антибиотикорезистентности?

Е.С. Коршунова: Воспаление мочевого пузыря занимает ведущее место среди инфекций нижних мочевых путей. Это самая частая урологическая инфекция, которую сегодня мы встречаем как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Если говорить сухими цифрами, это 1000 на 100 тыс. населения в год. Половина женщин в течение жизни испытывает хотя бы один эпизод цистита в жизни, а у четверти из них развивается рецидивирующая форма заболевания.

При этом каждый практический врач понимает, что это цифры официальной статистики. К сожалению, многие женщины предпочитают самолечение (советы подруг, интернет-информацию), нежели обращение к профессионалу. Поэтому об истинных масштабах проблемы инфекций нижних мочевых путей мы можем только догадываться. На практике урологи видят, что пациентки порой используют «устаревшие» антибиотики, либо применяют терапию не полными курсами, а лишь до облегчения симптомов. Данная ситуация неизбежно приводит к росту антибиотикорезистентности микроорганизмов и развитию рецидивирующих форм заболевания. Повторяющуюся инфекцию безусловно лечить сложнее, чем первичную.

– Считаете ли Вы, что необходимо изменить подходы в лечении ИНМП?

Е.С. Коршунова: Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам – динамичный показатель, зависящий от многих факторов. Это может быть как эволюция самих микроорганизмов за счет спонтанных мутаций генов, так и врачебных предпочтений в отдельном городе/регионе к антибактериальной терапии (антибиотикспровоцированных изменений генома бактерий). Современные клинические рекомендации пересматриваются не реже, чем раз в три года. Думаю, что вносить изменения в алгоритмы можно только на основании научных данных по резистентности каждого штамма уропатогена в каждом отдельном регионе.

– Считаете ли Вы, что неосложненную ИНМП можно лечить без антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Еще в 1972 г. были опубликованы данные о том, что у половины женщин со спонтанным выздоровлением после неосложненного острого цистита в течение года развивается рецидив инфекции нижних мочевых путей. За прошедшие почти 50 лет ситуация не изменилась.

В каких случаях нельзя обойтись без антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Для меня нет таких случаев! Наличие клинически значимой инфекции мочевых путей требует назначения антибактериальной терапии. Причем немедленного! Так, по статистике, отсроченное назначение антибиотика (до 2 суток) замедляет выздоровление на 37% и повышает устойчивость возбудителя на 56%.

– Согласно современным клиническим рекомендациям, какие группы препаратов сейчас считаются наиболее эффективными в лечении ИНМП? Какие из них относятся к 1-й линии? Какие к альтернативным препаратам?

Е.С. Коршунова: Согласно современным клиническим рекомендациям, первой линией неосложненной мочевой инфекции являются фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно, нитрофурантоин – 100 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней и фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным по 50–100 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Надо отметить, что фосфомицина трометамол (Уронормин-Ф) мы можем использовать у беременных и кормящих женщин. В то время как фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным противопоказан к назначению в данные периоды жизни пациентки. А на время применения нитрофурантоина следует прекратить грудное вскармливание.

К альтернативным группам антибиотиков относят фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины (цефтибутен, цефиксим). Кроме того, учитывая быстрорастущую устойчивость микроорганизмов к фторхинолонам, рекомендуется их применять лишь при инфекционном поражении паренхиматозных органов.

Как Вы считаете, с чем связано отсутствие формирования устойчивости возбудителей ИНМП к фосфомицину?

– Е.С. Коршунова: Вы задаете очень важные вопросы! Действительно, проблема антибиотикорезистентности проходит красной нитью через все современные конференции и конгрессы микробиологов, клинических фармакологов и врачей практически всех специальностей.

Низкую устойчивость микроорганизмов к фосфомицину можно объяснить как энзиматической модификацией препарата, так и нарушением транспорта лекарственного средства в бактериальную клетку. Кроме того, у фосфомицина трометамола нет перекрестной резистентности с другими антибактериальными препаратами. Это важно, т.к. благодаря этому даже госпитальные полирезистентные штаммы, включая ванкомицинрезистентный энтерококк, как правило, остаются чувствительными к фосфомицину.

– Считаете ли Вы, что в ближайшие годы стратегия лечения ИНМП изменится в сторону отказа от антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Любая клиническая инфекция требует назначения антибактериальных препаратов. Вряд ли что-то изменится в ближайшие годы. Поэтому каждому врачу нужно помнить, что быстрый темп развития резистентности к антибиотикам требует соблюдения основных принципов назначения лечения:

  • постоянный лабораторный контроль за распространенностью основных уропатогенов и их чувствительностью к антибактериальным средствам в каждом отдельном регионе;
  • адекватный выбор препарата для эмпирической терапии инфекции мочевых путей;
  • сохранение антибиотиков резерва.

– Какие дополнительные методы помощи пациенткам с ИНМП Вы применяете в своей практике?

Е.С. Коршунова: Вспомните, как нас учили в ВУЗах. Лечение любого заболевания начинается с диеты и режима, только потом мы переходим к подбору лекарственных средств.

Что касается диетических особенностей – обильное питье и исключение «раздражающей» пищи (острое, соленое, кислое, маринованное, жареное). Режим в первые сутки – постельный, затем ограничение физических нагрузок не менее трех дней. После каждого мочеиспускания рекомендую проводить туалет половых органов.

Кроме того, очень важно выявить факторы риска хронизации и воздействовать прицельно. У женщин с рецидивами после сексуальной активности рекомендовать принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов в качестве методов контрацепции. У дам с дисбиозами (влагалища или кишечника) – дообследование у профильных специалистов и применение пробиотиков.

– Какие методы профилактики ИНМП Вы рекомендуете своим пациенткам? Насколько это обосновано с точки зрения доказательной медицины? Или основано на практическом опыте?

Е.С. Коршунова: Помимо уже перечисленных профилактических мероприятий часто используется применение проантоцианидинов (препаратов экстракта клюквы, Уронорм) и иммунопрофилактика.

Так, в руководстве Российского общества урологов указано, что прием экстракта клюквы (Vaccinum macrocarpon) эффективен для снижения количества рецидивов инфекций нижних мочевых путей у женщин (уровень доказательности 1b; степень рекомендаций С). Важно помнить, что прием ягод клюквы не приводит к значительному снижению симптомов инфекций мочевыводящих путей, поэтому клюква не может быть рекомендована в лечебных целях. Рекомендуется ежедневное употребление клюквы в пересчете на активное вещество проантоцианидина А в количестве 36 мг/сут. (не менее)! Это возможно только применяя лекарственные средства (Уронорм).

Что касается иммунопрофилактики, то данные препараты упоминаются как в Российских, так и в Европейских руководствах (уровень доказательности 1а; степень рекомендаций В).

– С какими осложнениями ИНМП вследствие нерационального лечения или отсутствия его Вы сталкивались в своей работе? Как Вы их устраняли?

Е.С. Коршунова: Наиболее частые осложнения – это переход острого заболевания в рецидивирующую форму и восхождение инфекции, вызывающие пиелонефрит. Решение проблемы я вижу только в одном – четком понимании основных принципов лечения и профилактики как со стороны пациенток, так и со стороны врачей.

Беседовала В.А. Шадеркина

Комментарии

Важные новости
Последние новости