This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Реабилитация мужчин после комбинированного лечения злокачественных новообразований репродуктивных органов

01.06.2020
827
0

На XV Конгрессе «Мужское здоровье» заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России) Елена Владимировна Гамеева рассказала о принципах реабилитации пациентов-мужчин после лечения злокачественных новообразований репродуктивных органов.

Е.В. Гамеева,
заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва)


Принципы и этапы реабилитации

В начале своего выступления Елена Владимировна напомнила, что реабилитация – это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мер, направленных на эффективное и ранее возвращение больных и инвалидов в общество. Реабилитация онкологических пациентов должна начинаться до старта специального лечения, проводиться на всех его этапах и зачастую продолжаться на протяжении всей жизни пациента.

К основным принципам реабилитации онкологических пациентов относятся ранее начало лечения, соблюдение непрерывности, этапности и преемственности, комплексный характер мероприятий и работа мультидисциплинарной команды специалистов. Также крайне важен индивидуальный подход в лечении и восстановлении утраченных функций.

Реабилитацию онкобольных можно разделить на четыре этапа:

  • подготовительный (медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические методы, лечебная физкультура);
  • лечебный (органосохраняющие и реконструктивно-восстановительные операции, адекватное анестезиологическое пособие, сопроводительная терапия);
  • ранний восстановительный (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия);
  • поздний восстановительный (реконструктивно-восстановительные операции, современное протезирование, медикаментозные и физиотерапевтические методы, психотерапия, диетотерапия и т. д. с фокусом на устранение нежелательных последствий лечения онкозаболеваний).

Индивидуальная беседа с пациентом ДО лечения

Тактику лечения следует определять после обсуждения с многопрофильной командой, включая урологов, специалистов по лучевой терапии, онкологов, рентгенологов, психологов и реабилитологов, взвешивая вместе с пациентом преимущества и недостатки каждого метода. В частности, пациентов, которым предлагают активное наблюдение, необходимо информировать, что общее качество жизни через пять лет у них будет сопоставимо с показателями после радикальный простатэктомии (РПЭ) или лучевой терапии (ЛТ). С другими категориями больных следует обсуждать отрицательное влияние РПЭ на функцию мочеиспускания и сексуальную функцию, а также негативное воздействие ЛТ на функцию кишечника. Пациентов, которым проводится брахитерапия, нужно ставить в известность об усилении выраженности симптомов накопления через год с последующим восстановлением показателей через пять лет.

Реабилитация после РПЭ

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место по распространенности и составляет 14,5% среди злокачественных новообразований у мужчин. К методам его лечения относятся открытая, лапароскопическая и роботассистированная простатэктомия, а также брахитерапия и медикаментозная терапия. Нужно иметь в виду, что частота встречаемости эректильной дисфункции (ЭД) после выполнения РПЭ варьирует от 25 до 100% в зависимости от выбранной методики. При этом статистически значимое преимущество в частоте восстановления эрекции через 12 месяцев говорит в пользу роботассистированной РПЭ по сравнению с позадилонной. К другим осложнениям относятся стриктуры уретры (0,5–9%), постлучевые воспаления (45–55%) и недержание мочи (5–30%). Нужно отметить, что по итогу опроса пациентов в возрасте более 60 лет, прошедших успешное хирургическое лечение, но получивших ЭД как осложнение, 60% из них были не удовлетворены качеством проведенной операции.

В НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина в 2011 г. было проведено исследование результатов и нежелательных последствий РПЭ по билатеральной нервосберегающей методике. Как оказалось, если до операции средние баллы по международному индексу эректильной функции составляли примерно 24,3 (n = 21), то через 3 месяца этот показатель оказался равен в среднем 4,2, через полгода – 6,3, а через год – 14,5.

Методы коррекции ЭД можно разделить на консервативные и оперативные. К числу первых относятся лекарственные препараты, пероральные и вводимые интракавернозно или интрауретрально, а также вакуумные устройства, экстракорпоральная ударно-волновая терапия и психотерапия. Среди оперативных методик применяются, в первую очередь, сосудистые реконструкции. В общей популяции порядка 90% пациентов с ЭД получают консервативную терапию, однако среди мужчин, прошедших РПЭ, такая же доля склоняется с эндофаллопротезированию. Так, в числе пациентов НИИ урологии 84 из 97 человек (86,6%) после РПЭ изъявили желание пройти протезирование.

Насколько бы простой ни выглядела операция по эндофаллопротезированию, у нее безусловно есть и свои осложнения. В частности, это инфицирование, в 98% случаев развивающееся в первые 8 недель, перфорация кавернозных тел и уретры, перекрест кавернозных тел (кроссовер) и гипермобильность протеза. Важно, что выявление какой-либо инфекции в ходе операции требует перенесения ее на другое время.

Другим последствием РПЭ может быть недержание мочи. По истечении полугода после перенесенной операции в случае, если консервативные методики не работают, может применяться имплантация искусственного сфинктера уретры или мужских слинг-систем.

Реабилитация при раке яичка

Еще один значимый вопрос – реабилитация пациентов до и после комбинированного лечения рака яичка. Доля этой патологии в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин составляет 1%, или 5% от числа всех опухолей урогенитального тракта. При этом рак яичка является самым распространенным злокачественным новообразованием у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет.

В международной классификации причин нарушения репродуктивной функции у мужчин Всемирной организации здравоохранения, а также в отечественных классификациях репродуктивная дисфункция у онкологических больных, получающих специфическое лечение, отдельно не выделяется и может рассматриваться как ятрогенный фактор или приобретенное поражение. Негативное воздействие способны оказывать гормональная и химиотерапия, лучевая терапия, оперативные вмешательства на мочеполовых органах и органах таза, а также полученная психологическая травма. Их следствиями являются сексуальные нарушения, в том числе ЭД, недержание мочи, дисморфофобические проблемы и мужской фактор бесплодия.

Сегодня в подавляющем большинстве стран Европы криоконсервация эякулята входит в состав лечения онкозаболеваний у мужчин, когда запланировано проведение химиотерапии, лучевой терапии или оперативных вмешательств, которые могут повлиять на сперматогенез и стать причиной нарушений эякуляции. Если криоконсервация недоступна в клинике пребывания, пациентам следует рекомендовать обратиться или передать материал в ближайший центр криоконсервации до начала терапии. При этом следует выполнять одномоментную криоконсервацию сперматозоидов при выполнении пациенту биопсии яичка с целью подтверждения фертильности.

Основным методом сохранения фертильности у онкологических пациентов является применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В частности, это получение и криоконсервация зрелых сперматозоидов у половозрелых пациентов, в том числе с помощью микрохирургических технологий (MDTESE, MESE). Мальчикам, не достигшим половой зрелости, которым предстоит химио-, лучевая терапии или орхэктомия, показана криоконсервация ткани яичка, которая может быть использована для восстановления фертильности (аутотрансплантации) по достижении репродуктивного возраста.

Реабилитация при раке полового члена

Сравнительно редкое заболевание – рак полового члена. В России показатель заболеваемости на 2017 г. составил 0,67 на 100 тыс. населения. Вместе с тем уровень заболеваемости увеличивается с возрастом с максимальными показателями в 60–70 лет. Последствиями лечения этой патологии могут быть стресс, нарушение эстетического вида, сексуальная дисфункция и нарушения мочеиспускания. К методам реабилитации относятся реконструкция полового члена и его головки, а также психологическая поддержка.

Таким образом, в докладе был кратко рассмотрен целый ряд реабилитационных техник, среди которых мужская генитальная хирургия, фаллопротезирование, пластические операции в урологии, протезирование яичка, имплантация искусственного мочевого сфинктера и слинговые операции. Решение о порядке реабилитации пациента должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов с учетом его собственного мнения. Также важно обеспечить больному грамотную психологическую поддержку до, во время и после специализированного лечения.

Отсутствие единой службы и стандартов реабилитации онкологических пациентов.

Помимо этого, Елена Владимировна остановилась на текущих проблемах медицинской реабилитации онкологических больных в российском здравоохранении. В частности, это: 

  • отсутствие единой системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации;
  • отсутствие отделений реабилитации в большинстве стационарных медицинских организаций онкологического профиля;
  • отсутствие преемственности в мероприятиях по медицинской реабилитации на различных этапах;
  • отсутствие обоснованности выбора методов реабилитации;
  • отсутствие данных об эффективности используемых методов и программ реабилитации;
  • отсутствие или устаревание программ подготовки кадров;
  • неэффективные модели организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
  • недостаточное или непрофильное оснащение реабилитационных подразделений.
  • отсутствие клинических рекомендаций, определяющих подход к реабилитации пациентов, перенесших онкологические заболевания.

Необходимость решения этих проблем трудно переоценить с учетом важности реабилитации для качества жизни пациентов.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии", выпуск №2 2020, стр. 36-40

Комментарии

Важные новости
Последние новости