При поддержке препарата АФАЛАЗА

Ретроградная интраренальная хирургия МКБ

06.08.2020
1890
0

Н.А. Григорьев
Д.м.н., руководитель урологической клиники АО «Европейский медицинский центр», заведующий кафедрой урологии ЧУ ДПО «Медицинская Школа ЕМС», профессор кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (г. Москва)

В программе «Час с ведущим урологом» профессор, д.м.н., уролог, хирург, член Европейской ассоциации урологов, Российского общества урологов и Российского общества по эндоурологии и новым технологиям Николай Александрович Григорьев подробно рассказал о о выполнении ретроградных интраренальных вмешательств при мочекаменной болезни (МКБ).

Первым в 1964 г. гибкую уретероскопию, производимую не специальным эндоскопом, описал американский ученый Виктор Фрей Маршалл [1].

Выделяется целый ряд возможных показаний к ретроградной интраренальной хирургии:

  • диагностика новообразований уротелия;
  • камни, неподдающиеся дистанционной литотрипсии (ДЛТ), и камни очень высокой плотности (свыше 1000 HU);
  • камни среднего размера, не подходящие под ДЛТ и чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ);
  • наличие анатомических особенностей (острый угол между нижней чашечкой и мочеточником, длинная и узкая нижняя чашечка);
  • сочетание камней мочеточника и камней почки;
  • множественные камни почки, включая некоторые варианты губчатой почки;
  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • нефролитиаз на фоне различных коагулопатий, невозможность отмены антикоагулянтной терапии;
  • пациенты, требующие гарантированного полного удаления всех фрагментов камней (пилоты самолетов, машинисты поездов и др.);
  • необходимость комбинированного ретроградного и антеградного доступа к верхним мочевыводящим путям;
  • некоторые особенности пациента (ожирение, скелетно-мышечные деформации).

В свою очередь, противопоказаниями выступают активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях и любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию.

В рамках подготовки к операции выполняются рутинное физикальное обследование и анализы, бактериологический анализ мочи, компьютерная томография (нативная или с контрастированием) и, возможно, предстентирование. С личной точки зрения Николая Александровича, нативной КТ, как правило, достаточно.

Предстентирование обеспечивает надежную пассивную дилатацию мочеточника, облегчает эндоскопические операции на верхних мочевых путях, а также уменьшает количество осложнений этих вмешательств [2, 3]. Вместе с тем стент-ассоциированные симптомы наблюдаются не менее чем у 20% больных. Они включает в себя дизурию, боль и пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4, 5]. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2020 г. не советуют выполнять предстентирование в тех случаях, когда этого можно избежать. Вместе с тем Николай Александрович отметил, что, согласно его опыту, примерно у 30% пациентов нельзя обойтись без предстентирования. Также в 2015 г. было опубликовано французское исследование, согласно которому стент обрезанной конструкции с закрепленной нитью работает не хуже классического, выступающего в просвет мочевого пузыря [6]. При этом не страдает ткань в области устья, а опасение дилатации мочеточника наступает так же, как при использовании обычного стента. Сейчас готовые стенты подобной конструкции намеревается вывести на рынок компания Rocamed.

Анестезию следует подбирать так, чтобы сохранялась возможность управлять дыхательными движениями пациента и обеспечивать максимальную релаксацию. Дыхание иногда необходимо останавливать для проведения тонких манипуляций в чашечно-лоханочной системе. Спинальная анестезия не подходит здесь не при каких условиях. В самом начале операции выполняется ригидная уретероскопия, позволяющая оценить состояние мочеточника и исключить наличие в нем камней или стриктур, препятствующих введению эндоскопа или кожуха.

Как рассказал Николай Александрович, в рутинной практике сам он обычно использует мочеточниковые кожухи. К числу их преимуществ относятся быстрый, многократный и безопасный доступ в почку, улучшенная визуализация, низкое давление в почке, а также защита инструмента. В исследовании 2015 г. с участием 2239 пациентов использование кожуха снизило частоту сепсиса до 4,3 против 15,2% без кожуха [7]. Чтобы ставить кожух или проводить инструменты без него, нужно владеть хорошим набором струн-проводников, в первую очередь гидрофильных. Тефлоновые струны и струны с J-кончиком не подойдут. Главные требования к струнам-проводникам - деликатность кончика, атравматичность, проходимость, достаточная жесткость основы, диаметр 0,035" (0,89 мм) и длина не менее 120 см (оптимально - 140 см). При использовании без кожуха предпочтительны струны с двумя гибкими кончиками.

Сегодня на выбор представлены фибро- и видео-уретерореноскопы. Появляются на рынке одноразовые цифровые эндоскопы, всегда гибкие и легко управляемые, а также всегда стерильные (LithoVue, Boston scientific). Это особенно актуально из-за того, что, согласно данным литературы, гастроэнтерологические эндоскопы даже после стерилизации сохраняют внутри рабочего канала некоторые осколки микробных тел. При сравнении диаметров уретерореноскопа и гастроскопа становится очевидно, что это наверняка справедливо и для урологических инструментов даже при соблюдении всех правил стерилизации.

В ходе операции крайне важна правильная ориентация инструмента. Обеспечить ее можно с помощью рентгенографии, когда по рабочему каналу инструмента вводится контрастное вещество. Также в чашечно-лоханочную систему по рабочему каналу инструмента попадают пузырьки, которые всегда поднимаются вверх - это тоже хороший ориентир. Войдя в чашечно-лоханочную систему, нужно провести ее осмотр и поиск предмета лечения, при необходимости - релокацию камня (например, из нижней чашечки, положение в которой затрудняет работу и угрожает целостности внутреннего канала эндоскопа). Далее, когда камень находится в удобном положении, проводятся литотрипсия и литоэкстракция. В процессе литотрипсии могут использоваться лазер или, гораздо реже, электрогидравлика.

Для гольмиевых лазеров существуют рекомендации, согласно которым, если камень планируется разбить в пыль (дастинг), выставляются высокая частота (15-20 Hz), низкая энергия (0,3-0,5 J) и длинный импульс (800 msec), мощность - 4,5-10 W. Если же планируется получить фрагменты, используются низкая частота (4-5 Hz), высокая энергия (1-2 J) и короткий импульс (200 msec) с мощностью 4-10 W.

Большим событием в мировой урологии стало появление волоконного тулиевого лазера для литотрипсии.

При работе в чашечно-лоханочной системе гибким уретерореноскопом с применением любого лазера важно, чтобы был виден конец лазерного волокна. Это положение, безопасное для эндоскопа. Также, как подчеркнул Николай Александрович, не нужно зачищать волокно и обрезать оплетку инструмента. Важный момент - понимание диаметра волокна. В ретроградной интраренальной хирургии обычно применяется размер в диапазоне 200-270. Эта цифра отражает диаметр стеклянного волокна внутри оплетки. Для того чтобы получить общий диаметр волокна, указанную цифру нужно умножить на два. Таким образом, можно понять, какого примерно размера остались фрагменты камня после литотрипсии.

Важный инструмент - корзиночные литоэкстракторы. Они должны быть выполнены из нитинола (не из стали) и иметь диаметр в идеале меньше 2 Fr. Чем тоньше инструмент, тем лучше видимость и проще ирригация. Для работы в чашечно-лоханочной системе подходят только гладкие варианты конструкции без торчащего «носика» впереди.

Устройства для ирригации с педалью, с точки зрения Николая Александровича, неудобны в операционной. Ручные помпы привычны и доступны, но могут давать сбои. Современные ирригационные установки, поддерживающие температуру и заданное направление, пока малодоступны в России. Выше доступность устройств с поршнями, представленных на российском рынке. Можно использовать и конструкцию с применением 50 мг шприца, однако здесь следует быть осторожными, чтобы не создавать повышенного давления в чашечно-лоханочной системе. Известный лимит для внутрипочечного рефлюкса - 40 см водного столба. Однако, как отметил Николай Александрович, в ходе сложных операций эта отметка неоднократно превышается. Стоит помнить, что кожух не всегда гарантирует безопасное давление в ЧЛС.

Большая часть европейских авторов сходится в том, что операция не должна продолжаться дольше двух часов. Американские авторы, в свою очередь, устанавливают предел в полтора часа: чем дольше идет операция, тем выше риск инфекционно-воспалительных осложнений. К тому же, использование кожуха сопряжено с дополнительным риском ишемических расстройств в стенке мочеточника. Вместе с тем, по некоторым данным, азиатские специалисты могут проводить операции гораздо дольше.

В завершение операции производится осмотр мочеточника и стентирование на 7-14 дней.

Возможности ретроградной интраренальной хирургии МКБ сложно переоценить. несомненным преимуществом РИРХ является использование естественных мочевых путей для доступа к камню, что безусловно способствует снижению инвазивности всей процедуры в целом и скорейшему выздоровлению пациентов.

Источники:

  1. Marshall VF. J Urol, 1964
  2. Hubert KC, Palmer JS. J Urol, 2005
  3. Jessen JP. J Endourol, 2016
  4. Lee C et al. J Endourol, 2005
  5. Haleblian G et al. J Urol, 2018
  6. Vogt B et al. W J Urol, 2015
  7. Traxer O. World J Urol, 2015

Материал подготовила В.А. Шадеркина/
Доклад можно посмотреть на Uro.TV

Комментарии

Важные новости
Последние новости