Робот-ассистированные операции в урологии. Что нового?

М.С. Мосоян

д.м.н., профессор, Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург)

Редакция Дайджеста урологии внимательно следит за развитием новых технологий в урологии. Когда-то роботическая хирургия была высшим пилотажем, но, спустя годы роботические технологии прочно обосновались во многих областях хирургии, постепенно становясь рутинными в практике хирургов. Михаил Семенович Мосоян – один из ведущих специалистов роботической урологии в России. Мы объединили выступления профессора в целях ответа на вопрос: что нового происходит в роботической урологии? Надеемся, материал будет интересным.

В2018 г. по всему миру было выполнено более 1 млн 37 тыс. операций при помощи робота Da Vinci. По состоянию на 2017 г., всего с начала эксплуатации при помощи этих роботов было проведено уже более 5 млн вмешательств. В мире установлено более 4400 систем, а работе с ними обучено порядка 43 тыс. хирургов. По мнению процессора, эти цифры свидетельствуют о постепенном росте доверия к роботической хирургии. В России на сегодня работают 30 систем Da Vinci. Самой современной и технически оснащенной из них является Da Vinci SP.

Вместе с тем появляются и новые роботы, в частности канадская система S.P.O.R.T. (Single Port Orifice Robotic Technology), особенностями которой являются однопортовая хирургия, гибкость эндоскопа и инструментов, а также присутствие двух рабочих инструментов. Кроме того, в США выпускается система Senhance, одобренная FDA для проведения 23 видов операций по различным специальностям. Ее особенностями являются наличие сенсора отслеживания взгляда и хаптическая обратная связь по усилию. В свою очередь южнокорейская система Revo-i, по сути, аналогична Da Vinci.

В 2019 г. истекает срок действия множества ключевых патентов компании Intuitive Surgical, выпускающей Da Vinci, – более 1700 патентов по всему миру. Как предположил Михаил Семенович, это может означать постепенный переход к новой эре роботической хирургии, однако ориентиром для производителей на сегодня остается система Da Vinci. Intuitive Surgical уверенно лидирует на рынке роботических систем. «Догоняющими» выступают компании Stryker и Smith & Nephew.

Сейчас практически все операции в урологии, ранее выполнявшиеся только открытым доступом, могут проводиться с применением робота. В частности, это:

• радикальная нефрэктомия;
• радикальная простатэктомия;
• резекция почки;
• пиелопластика;
• адреналэктомия;
• уретероцистонеоанастомоз;
• радикальная цистэктомия;
• аденомэктомия;
• сакрокольпопексия, операции при урогенитальных свищах;
• радикальная нефрэктомия с тромбоэктомией из НПВ;
• радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья мочеточника;
• расширенная лимфодиссекция при раке яичка.

Согласно мировым тенденциям, прирост количества урологических операций, выполняемых на роботах, составляет около 14% ежегодно. При этом в России доля урологических вмешательств с применением таких систем очень высока: 75% от всех роботических операций, тогда как в США – 35%. Также активно ведется научная работа: с 1998 г. опубликовано более 13,5 тыс. исследований относительно применения роботических систем, и с каждым годом число публикаций растет. Примерно 40% исследований имеют отношение к урологии.

Согласно результатам некоторых из этих работ, робот-ассистированная радикальная простатэктомия обеспечивает сопоставимые онкологические и лучшие функциональные результаты, по сравнению с открытой и лапароскопической. При этом в восстановлении удержания мочи имеют большое значение техника выполнения операции и опыт хирурга [1–10]. Также показано, что по сравнению с открытой резекцией почки робот-ассистированный метод обеспечивает сопоставимые онкологические и функциональные результаты при меньших рисках развития периоперационных осложнений по Clavien.

По сравнению с лапароскопической резекцией, робот-ассистированный метод связан с меньшим риском интраоперационных осложнений, а также с лучшим сохранением функций почки [11–17]. Помимо этого, проводилось рандомизированное контролируемое исследование, по результатам которого робот-ассистированная радикальная цистэктомия продемонстрировала сопоставимые с открытой онкологические результаты при меньшем объеме кровопотери и частоте трансфузий, а также с сокращением времени госпитализации [18].

В 2017 г. предпринят мета-анализ для сравнения исходов радикальной простатэктомии, выполненной открытым лапароскопическим и робот-ассистированным методом. Они продемонстрировали эквивалентные онкологические результаты. При этом робот-ассистированный метод оказался связан с меньшим объемом кровопотерей и частотой периоперационных осложнений. Также он обеспечил лучшие функциональные результаты, по сравнению с двумя другими. При этом также отмечено, что в восстановлении удержания мочи большое значение имеет техника выполнения операции [19].

Как показали новейшие исследования, промежностная робот-ассистированная радикальная простатэктомия на системе Da Vinci Xi продемонстрировала себя как эффективный и безопасный метод, в особенности у пациентов после операций на брюшной стенке. Преимуществом этой техники является сохранение ретциевого пространства и всей внутритазовой фасции. Также отмечается низкая кровопотеря. Онкологические и функциональные результаты сопоставимы с таковыми для других методов [20]. Кроме того, проведено сравнение выполненной на роботе резекции почки с тепловой ишемией и без нее при опухолях Т1. Отмечены сопоставимые периоперационные, онкологические и функциональные исходы [21]. По итогам исследования 2018 г. роботизированная резекция мочевого пузыря признана безопасным и эффективным методом для применения у тщательно отобранных пациентов.

По сравнению с открытой операцией этот метод оказался связан с меньшей морбидностью и меньшей длительностью госпитализации, однако с большей продолжительностью самой операции [22]. При этом согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при выборе между открытой и робот-ассистированной радикальной цистэктомией основным фактором является опыт клиники и хирургов – должно проводиться не меньше 20 подобных операций в год, независимо от метода вмешательства. Лапароскопический доступ уже не указывается как опция.

Отмечается, что робот-ассистированная хирургия обеспечивает меньшую длительность госпитализации и, соответственно, сопряжена с меньшими затратами на лечение. К числу новых вспомогательных технологий относятся флуоресцентная визуализация Firefly. Она обеспечивает идентификацию ключевых анатомических ориентиров в режиме реального времени с использованием инфракрасных технологий. Это позволяет хирургам видеть и оценивать анатомию лучше, дополнительно улучшая точность и контроль гемостаза. Также сегодня может проводиться таргетная тазовая лимфодиссекция с применением гамма-зонда и лигандов PSMA, помеченных изотопом Индия-111. Препарат вводится внутривенно за 24–48 ч до операции. Радиоактивные метастатические поражения лимфоузлов при раке предстательной железы, таким образом, могут быть обнаружены измерениями при помощи стерильного портативного гамма-зонда [23].

В Санкт-Петербургском центре, который представляет Михаил Семенович, установлены две роботические системы Da Vinci (моделей S и Si). На сегодня проведено более 1,5 тыс. робот-ассистированных урологических, гинекологических и общехирургических операций. В 2017 г. начал работу первый в России центр роботической хирургии и открыта первая кафедра урологии с курсом роботической хирургии. В 2018 г. на их базе создан роботический тренинг-центр.

Сегодня в приоритете у специалистов центра персонализация техники проведения простатэктомии. Перед операцией пациентам выполняется ПЭТ-КТ с 68Ga-PSMA, которая точно определяет локализацию и степень распространения первичного рака предстательной железы [24–27]. При наличии PSMA-положительных лимфоузлов выполняется таргетная лимфодиссекция. Выполнение расширенной лимфодиссекции у всех больных раком предстательной железы промежуточного и высокого риска остается дискутабельным [28].

Также выполняется резекция почки, в том числе при крупных опухолях, с использованием стандартной тепловой ишемии с пережатием почечной артерии, селективной, регионарной, а также нулевой ишемии. При опухолях крупных размеров, а также распространенном процессе перед циторедуктивной операцией проводится предварительная эндоваскулярная эмболизация почечной артерии для избежания интраоперационного кровотечения.

Помимо этого, выполняются вторичные роботические операции после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств, а также операции при урогенитальных свищах, в том числе после операций на органах малого таза. Имеется опыт устранения осложнений после робот-ассистированных операций, особенно в анатомически сложных зонах, например малого таза. Таким образом, с каждым годом число робот-ассистированных урологических операции в России и мире возрастает. Разработаны методики, и накоплен большой опыт выполнения таких вмешательств.

Уже доступны результаты исследований с высоким уровнем доказательности, в том числе рандомизированных контролируемых исследований. Появляются новые роботические хирургические системы компаний, для которых ориентиром является и еще долгое время будет являться робот Da Vinci. Сегодня при помощи робота могут выполняться практически все урологические операции, в том числе сложные, вторичные, после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств.

Источники: 1. Wang, 2017 2. Lee, 2017 3. Menon, 2017 4. Wu, 2017 5. Dirie, 2018 6. Zhao, 2017 7. Kallidonis, 2017 8. Du, 2018 9. Qiu, 2018 10. Martini, 2019 11. Shen, 2016 12. Leow, 2016 13. Mir, 2017 14. Pavan, 2017 15. Xia, 2017 16. Larcher, 2017 17. Lee, 2017 18. Bochner, 2015 19. Steffens D et al. Urology, 2017 20. Kaouk J, 2016 21. Anderson B, 2019 22. Bailey G, 2018 23. Maurer T, 2018 24. Fendler W, 2016 25. Herlemann A, 2016 26. Zhang Q, 2017 27. Obec C, 2017 28. Yaxley J, 2018

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева