Влияние сексуальной жизни на риск рака предстательной железы и ДГПЖ. Часть 1. Рак предстательной железы и сексуальная активность

Частота эякуляций

Ряд исследований показывает, что частые эякуляции могут быть связаны с меньшим риском развития рака предстательной железы (РПЖ). 

В крупном проспективном когортном исследовании (Health Professionals Follow-up Study, около 31925 участников) мужчины, сообщившие о более 21 эякуляции в месяц в зрелом возрасте, имели на 20–22% более низкий риск диагностирования РПЖ по сравнению с теми, у кого частота была 4–7 раз в месяц [1]. За участниками наблюдали довольно продолжительное время – с 1992 по 2010 год. Из исходного количества участников у 3839 был диагностирован РПЖ. Связь была наиболее выражена для низкоагрессивного (локализованного) рака [1]. Эти данные подтверждают гипотезу о защитной роли регулярной эякуляции на протяжении жизни [1]. 

Мета-анализ 2018 года (21 исследование с участием 55490 участников) не выявил строгой линейной зависимости между частотой эякуляций и риском РПЖ, однако умеренная частота (около 2–4 раз в неделю) статистически значимо ассоциировалась с более низким риском (относительный риск приблизительно 0,91) [2]. Таким образом, частая половая активность/мастурбация не повышает риск рака простаты, а по некоторым данным даже немного снижает его. 

Предлагаемые механизмы этой защиты включают дренирование простатических протоков, снижение застойных явлений и воспаления, а также выведение потенциально канцерогенных веществ с эякулятом [1, 2].

Важно отметить, что все-таки данные по этому вопросу противоречивы. 

Некоторые другие работы отмечали, напротив, положительную корреляцию между очень высокой сексуальной активностью в молодом возрасте и риском РПЖ — вероятно, из-за большего числа инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), и более высокого уровня андрогенов у сексуально активных мужчин [3]. 

Тем не менее, масштабные современные исследования с длительным наблюдением не подтверждают увеличения риска при частых эякуляциях и склоняются к наличию либо нейтрального, либо защитного эффекта [1-3] 

В целом, частота эякуляций рассматривается как потенциально модифицируемый фактор, который либо не вредит, либо умеренно снижает вероятность РПЖ.

Сексуальная активность, число половых партнёров 

Помимо частоты эякуляций, многими учеными исследовался совокупный уровень половой активности и связанная с ним вероятность заражения ИППП. 

Количество и качество половых партнёров оказалось значимым фактором: в исследовании «случай–контроль» риск рака простаты возрастал с увеличением числа сексуальных партнёров женского пола [4]. Мета-анализ показал, что каждые дополнительные 10 партнёрш за жизнь ассоциируются с повышением риска РПЖ примерно на 10% [2]. 

Напротив, наличие половых связей с мужчинами само по себе не влияло на риск (то есть гомосексуальная активность не продемонстрировала значимой связи) [2]. 

Возраст начала половой жизни тоже может играть роль: мужчины, начавшие сексуальную жизнь в более раннем возрасте, несколько чаще заболевали РПЖ, но этот эффект, по-видимому, объясняется именно количеством партнёров и эпизодов половой активности в молодости [4]. После поправки на число партнёров влияние возраста первого полового акта исчезает [4]. 

Связь между более интенсивной половой жизнью и риском рака простаты, по-видимому, опосредована главным образом ИППП и воспалительными изменениями в простате. 

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

В нескольких исследованиях наличие в анамнезе гонореи или других ИППП у больных РПЖ встречалось чаще, чем у здоровых мужчин. В частности, перенесённая гонорея ассоциируется с повышением риска рака предстательной железы почти в 1,5 раза [4]. Предполагается, что инфекции могут вызывать хроническое воспаление (простатит), которое способствует канцерогенезу [5, 6]. 

Однако не все ИППП одинаково влияют: например, в том же исследовании связь наблюдалась для гонореи, но не прослеживалась для ряда других инфекций [4]. 

Важно, что само по себе суммарное число половых актов за жизнь не показало независимой связи с риском РПЖ [1-6]. 

Иными словами, частая сексуальная активность без инфицирования не приводит к раку простаты, а повышенный риск у гиперактивных в сексуальном отношении мужчин может объясняться сопутствующими инфекциями и воспалением.

Сексуальная ориентация

Мнения разделились – часть исследований говорит о существующей связи гомосексуальных контактов с риском развития РПЖ [7, 8], часть – опровергает это утверждение. 

Чаша весов пока склоняется в сторону исследований, которые говорят о том, что сексуальная ориентация не влияет на вероятность развития рака предстательной железы. Эпидемиологические исследования не обнаружили разницы в заболеваемости РПЖ между гетеросексуальными и гомосексуальными мужчинами [4]. 

Следует оговориться, что число гомосексуальных мужчин в выборках обычно невелико, но в совокупности крупные обзоры не подтверждают связь ориентации с риском рака простаты [4]. 

Таким образом, фактором риска могут быть определённые половые практики, ведущие к инфекциям, но не гомо- или гетеросексуальность сама по себе. Независимо от ориентации, любой мужчина с простатой имеет риск развития этого заболевания, определяемый преимущественно возрастом, наследственностью и др., а не характером его сексуальных предпочтений [9].

Тема продолжает активно изучаться. 

Уровень тестостерона и РПЖ 

Андрогены необходимы для нормального функционирования предстательной железы, и исторически предполагалось, что более высокий уровень тестостерона может способствовать развитию рака простаты. 

Однако современные данные не находят убедительного подтверждения тому, что физиологически высокий уровень тестостерона повышает риск РПЖ. 

Крупный совместный анализ 20 проспективных исследований (19021 мужчин - 6933 случая и 12088 контрольных) показал, что мужчины с очень низким уровнем свободного тестостерона имели несколько сниженную заболеваемость раком простаты [10]. 

При этом отмечалось интересное различие по агрессивности опухоли: низкий тестостерон был связан со снижением риска низкозлокачественного РПЖ, однако для высокозлокачественного рака наблюдалась тенденция к большему риску (OR≈1,56, p>0,05) [10]. Эти различия не достигли статистической значимости, но позволяют предположить, что при низком уровне андрогенов «отсеиваются» главным образом неагрессивные формы рака (возможно, за счёт меньшей стимуляции роста медленно растущих опухолей), тогда как вероятность развития агрессивных форм может не снижаться. Авторы подчёркивают, что такая связь может объясняться и смещением выявляемости (низкий тестостерон приводит к меньшему объёму простаты и более низким уровням ПСА, что затрудняет обнаружение малых опухолей).

В целом же эпидемиологические и клинические исследования не подтверждают, что вариации уровня тестостерона в нормальном диапазоне существенно влияют на инициацию рака простаты [11]. В частности, у мужчин, получающих заместительную терапию тестостероном (ЗГТ) по поводу гипогонадизма, не отмечено повышения частоты РПЖ по сравнению с популяцией [12]. Концепция «андрогенной угрозы» для простаты пересматривается на основе современных данных: по-видимому, для запуска канцерогенеза достаточно базового присутствия андрогенов, а дальнейшее повышение их концентрации в пределах физиологической нормы не приводит к пропорциональному росту риска. 

Более того, некоторые исследования сообщают, что мужчины с низким уровнем тестостерона реже заболевают РПЖ, но если у них развивается опухоль, она нередко бывает более злокачественной [10]. 

Таким образом, роль тестостерона сложна: он необходим для роста как нормальной, так и опухолевой ткани простаты, однако эпидемиологически не выявлено прямой зависимости «чем больше тестостерона – тем выше шанс заболеть».

Сексуальные дисфункции

Наличие половых расстройств (эректильной дисфункции, сниженного либидо и т.д.) как возможный фактор риска РПЖ изучалось относительно мало. 

Недавно опубликованный систематический обзор и мета-анализ (2023 г., 20 исследований) выявил статистически значимую связь: у мужчин с сексуальными дисфункциями риск рака простаты был выше, чем у тех, кто не сообщал о таких проблемах  [13]. 

Кроме того, у мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) наблюдались несколько более высокие уровни ПСА, чем у здоровых в отношении сексуальной сферы сверстников. Однако объём предстательной железы при этом не различался, что говорит против прямой связи ЭД с наличием гиперплазии простаты [13]. Авторы мета-анализа cделали вывод, что половые нарушения могут служить индикатором повышенного риска РПЖ, но причинно-следственная связь не доказана. 

Возможные объяснения – общие сосудистые и обменные факторы: эректильная дисфункция часто связана с сердечно-сосудистыми факторами риска (гипертония, атеросклероз, метаболический синдром), которые в свою очередь могут влиять и на биологическое поведение предстательной железы. Мужчины с ЭД чаще обращаются к врачу и проходят обследования, поэтому у них выше шансы выявления бессимптомного рака (эффект выявляемости). 

Таким образом, на сегодняшний день наличие сексуальных дисфункций не рассматривается как независимая причина рака простаты, хотя и коррелирует с его частотой по непонятным до конца причинам.

Литература:

1. Rider JR, Wilson KM, Sinnott JA, Kelly RS, Mucci LA, Giovannucci EL. Ejaculation Frequency and Risk of Prostate Cancer: Updated Results with an Additional Decade of Follow-up. Eur Urol. 2016 Dec;70(6):974-982. doi: 10.1016/j.eururo.2016.03.027. Epub 2016 Mar 28. PMID: 27033442; PMCID: PMC5040619.
2. Jian Z, Ye D, Chen Y, Li H, Wang K. Sexual Activity and Risk of Prostate Cancer: A Dose-Response Meta-Analysis. J Sex Med. 2018 Sep;15(9):1300-1309. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.07.004. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30122473.
3. Jian Z, Ye D, Chen Y, Li H, Wang K. Sexual Activity and Risk of Prostate Cancer: A Dose-Response Meta-Analysis. J Sex Med. 2018 Sep;15(9):1300-1309. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.07.004. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30122473.
4. Rosenblatt KA, Wicklund KG, Stanford JL. Sexual factors and the risk of prostate cancer. Am J Epidemiol. 2001 Jun 15;153(12):1152-8. doi: 10.1093/aje/153.12.1152. PMID: 11415949.
5. Sarma AV, McLaughlin JC, Wallner LP, Dunn RL, Cooney KA, Schottenfeld D, Montie JE, Wei JT. Sexual behavior, sexually transmitted diseases and prostatitis: the risk of prostate cancer in black men. J Urol. 2006 Sep;176(3):1108-13. doi: 10.1016/j.juro.2006.04.075. PMID: 16890703.
6. Hayes RB, Pottern LM, Strickler H, Rabkin C, Pope V, Swanson GM, Greenberg RS, Schoenberg JB, Liff J, Schwartz AG, Hoover RN, Fraumeni JF Jr. Sexual behaviour, STDs and risks for prostate cancer. Br J Cancer. 2000 Feb;82(3):718-25. doi: 10.1054/bjoc.1999.0986. PMID: 10682688; PMCID: PMC2363322.
7. Kotb AF, Beltagy A, Ismail AM, Hashad MM. Sexual activity and the risk of prostate cancer: Review article. Arch Ital Urol Androl. 2015 Sep 30;87(3):214-5. doi: 10.4081/aiua.2015.3.214. PMID: 26428643.
8. Spence AR, Rousseau MC, Parent MÉ. Sexual partners, sexually transmitted infections, and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol. 2014 Dec;38(6):700-7. doi: 10.1016/j.canep.2014.09.005. Epub 2014 Sep 30. PMID: 25277695.
9. https://zerocancer.org/blog/what-pride-means-lgbtq-prostate-cancer-community#:~:text=What%20Pride%20Means%20for%20the,at%20risk%20of%20having 
10. Watts EL, Appleby PN, Perez-Cornago A, Bueno-de-Mesquita HB, Chan JM, Chen C, Cohn BA, Cook MB, Flicker L, Freedman ND, Giles GG, Giovannucci E, Gislefoss RE, Hankey GJ, Kaaks R, Knekt P, Kolonel LN, Kubo T, Le Marchand L, Luben RN, Luostarinen T, Männistö S, Metter EJ, Mikami K, Milne RL, Ozasa K, Platz EA, Quirós JR, Rissanen H, Sawada N, Stampfer M, Stanczyk FZ, Stattin P, Tamakoshi A, Tangen CM, Thompson IM, Tsilidis KK, Tsugane S, Ursin G, Vatten L, Weiss NS, Yeap BB, Allen NE, Key TJ, Travis RC. Low Free Testosterone and Prostate Cancer Risk: A Collaborative Analysis of 20 Prospective Studies. Eur Urol. 2018 Nov;74(5):585-594. doi: 10.1016/j.eururo.2018.07.024. Epub 2018 Aug 1. PMID: 30077399; PMCID: PMC6195673.
11. Michaud JE, Billups KL, Partin AW. Testosterone and prostate cancer: an evidence-based review of pathogenesis and oncologic risk. Ther Adv Urol. 2015 Dec;7(6):378-87. doi: 10.1177/1756287215597633. PMID: 26622322; PMCID: PMC4647137.
12. https://www.hopkinsmedicine.org/news/articles/2016/01/boosting-testosterone-not-shown-to-raise-prostate-cancer-risk#:~:text=Boosting%20Testosterone%20Not%20Shown%20to,changed%20by%20taking%20extra%20testosterone 
13. Dilixiati D, Kadier K, Laihaiti D, Lu JD, Azhati B, Rexiati M. The association between sexual dysfunction and prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2023 Feb 14;20(2):184-193. doi: 10.1093/jsxmed/qdac025. PMID: 36763951.

Материал подготовлен Шадеркиной В.А. 
Представленный материал может быть использован в научных публикациях, презентациях, докладах и обсуждениях в узком профессиональном сообществе

Следующий обзор - Часть 2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и сексуальная жизнь