УДК 618.1:616.381-072.1-08-07

Введение. Современная диагностика и лечение больных с острыми гинекологическими заболеваниями остается одной из актуальных задач практической медицины. Это обусловлено тенденцией к их росту, трудностями в диагностике, достаточно высоким процентом послеоперационных осложнений, высокой летальностью. Несмотря на прогресс в развитии новых медицинских технологий, на достаточно подробную освещенность в литературе вопросов клиники, частота диагностических ошибок при острой гинекологической патологии остается высокой и колеблется от 2,1 до 24 % (2,3). Опыт практической деятельности гинекологических отделений показывает, что наиболее распространенными являются клинические ситуации, обусловленные острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, эктопической беременностью, нарушением питания опухолей внутренних половых органов. Сопутствующие осложнения воспалительных заболеваний органов малого таза, такие как пельвиоперитонит, диффузный и разлитой перитонит, формирование тубоовариальных гнойников, переход воспаления в хроническую стадию, могут приводить к нарушениям репродуктивной функции (3). Внематочная беременность является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, и ее частота колеблется от 1 до 6 % среди гинекологических больных. Увеличение частоты эктопической беременности за последние 30 лет обусловлено пандемией ЗППП, увеличением оперативных вмешательств на придатках матки, появлением новых технологий при ЭКО (1). «Острый» живот в гинекологии может быть следствием перекрута брыжейки измененной или неизмененной маточной трубы и яичника. В последнее время эта патология отмечается у 10-20 % гинекологических больных (2). Эта проблема приобретает еще большую значимость в связи с тем, что значительную часть пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями составляют женщины репродуктивного возраста, не реализовавшие детородную функцию. Широкое внедрение эндоскопических технологий изменило классические подходы в клинике неотложных состояний в гинекологии.

Цель исследования — оптимизация диагностики и терапии острых гинекологических заболеваний, профилактика осложнений и отдаленных нарушений репродуктивной функции, обусловленных данной патологией.

Материалы и методы исследования. В настоящей работе анализируются опыт и особенности выполнения ургентных эндоскопических и традиционных гинекологических операций. За 2000-2001 год в клиническом родильном доме № 2 было обследовано и проведен ретроспективный и проспективный анализ 319 пациенток с различными видами гинекологических заболеваний. Обследование больных начинали традиционно (опрос, общий осмотр, специальный гинекологический осмотр, лабораторное обследование). Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики 25 пациенткам производилась пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, включая трансвагинальное сканирование. Лапароскопия проведена у 319 обследованных пациенток. Критериями правильной диагностики считали хирургический и гистологический диагноз.

Результаты исследования и обсуждение. Для доказательства диагностической ценности и терапевтической эффективности лапароскопии в клинике ургентных состояний, был проведен анализ 319 наблюдений у пациенток, поступивших в клинику, из них по экстренным показаниям было сделано 107 лапароскопических операций. У 17 больных произведена лапароскопическая диагностика, при этом дополнительного оперативного лечения не требовалось. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом (диагноз верифицирован во время лапароскопии): острые воспалительные заболевания придатков матки составили 44 %, эктопическая беременность — 19,6 %, апоплексия яичников — 5,6 %, перекрут придатковых образований — 14,9 %. Большое внимание у пациенток молодого возраста с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки уделялось выполнению органосохраняющих операций. Во время лапароскопии после взятия экссудата для бактериологического исследования производились манипуляции, направленные на восстановление анатомических соотношений между органами малого таза (лизис спаек), санация брюшной полости большим количеством жидкости с антибиотиками. При наличии одностороннего абсцесса яичника, выявленного на фоне инвазивных вмешательств, невзирая на репродуктивный возраст пациенток, выполняли аднексэктомию на стороне поражения. При явлениях оофорита без признаков абсцедирования яичники не удаляли. Проведение комплекса лечебных мероприятий позволило в большинстве наблюдений у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки сохранить репродуктивную функцию. При эктопической беременности единственным абсолютным противопоказанием к выполнению эндоскопической операции являлся геморрагический шок. Большое количество крови в брюшной полости, спаечный процесс, локализация плодного яйца в интрамуральном отделе не были помехой для проведения оперативной лапароскопии. У пациенток с небольшим размером плодного яйца лапароскопия позволяла произвести органосохраняющую операцию — туботомию. Распространенной патологией в экстренной гинекологической практике являются различные формы апоплексии яичника. Объем лапароскопических манипуляций заключался в коагуляции места разрыва по периметру и санации брюшной полости. С внедрением лапароскопических методов лечения были пересмотрены особенности оперативной тактики у пациенток с перекрутами придатков матки. Диагностированные при лапароскопии перекруты придатков при отсутствии выраженных трофических нарушений позволили производить органосохраняющие операции. Применение лапароскопии в ургентной клинике позволяет большинству пациенток с явлениями «острого» живота производить оперативное лечение минимально травматично, сохраняя репродуктивную функцию. При сравнительной оценке диагностической ценности различных методов установлено, что диагностическая эффективность клинического обследования составила 48 %, ультразвукового сканирования — 65 %, лапароскопического исследования — 95,7 %. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 5,2 койко-дня после эндоскопической операции и 12,4 — после традиционной операции. Интраоперационная кровопотеря при лапароскопических вмешательствах уменьшилась в 8-9 раз.

Выводы.

1. Лапароскопия является методом выбора диагностики и терапии острых гинекологических заболеваний.

2. Применение лапароскопических вмешательств в клинике ургентных состояний позволяет проводить органосохраняющие операции у женщин репродуктивного возраста, сократить сроки последующего лечения и реабилитации, повысить качество жизни пациенток.

Литература

1. Л.В. Адамян, С.И. Аскольская, З.Р. Зурабиани. Современные подходы к диагностике и лечению внематочной беременности.- Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. /Под редакцией В.И.Кулакова и Л.В. Адамяна.- ПАНТОРИ, Москва,2002.- с.200-203.

2. Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.

3. С.В. Штыров. Лапароскопия в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки. // Акушерство и гинекология.-№5.- 2000.- с.29-33.