УДК: 616.366 – 003.7 – 072.1 – 089+616.361 – 002.3 – 08:616.94.

Несмотря на то, что гнойный холангит — это синдром-спутник обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. В значительной степени это обусловлено: увеличением числа больных с осложненной формой желчекаменной болезни; широким внедрением операций нарушающих автономность желчевыделительной системы, и методик прямого контрастирования желчных протоков; снижением эффективности антибактериальных препаратов в лечении гнойных заболеваний; склонностью гнойного холангита к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием билиарного сепсиса [1].

Причины, нарушающие отток желчи можно разделить на следующие группы: стационарные (стеноз), колеблющиеся (флотирующий конкремент), прогрессирующие (опухоль) [2]. На долю доброкачественных причин (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха) приходится до 96 % [3]. В связи с этим основными задачами при механической желтухе, сочетающееся с гнойным холангитом, является создание условия для свободного оттока желчи — декомпрессии, а также антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также лечение сопутствующей патологии [4]. Среди методов декомпрессии нашли свое применение такие малоинвазивные методики как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта под контролем сонографии и лапароскопии, холецистостомия под местной анестезией, назобилиарное дренирование, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Важным преимуществом указанных технологий является сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой инвазивностью, а также отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, которое у больных с гнойным холангитом связано со значительным риском.

Отрицательным моментом наружного желчеотведения является потеря желчи, достигающая 1.5 л в сутки, приводящая к нарушению вводно-электролитного баланса, значительному угнетению свертывающей фибринолитической, калликреин-кининовой системы крови, а также печеночной и почечной недостаточностью [5,6]. В связи с этим особое значение принимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия, позволяющая восстановить отток желчи в просвет кишечника.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия применяется для разрешения обструкции желчных путей камнями и санации протоков. Эта процедура считается безопасной даже у пожилых больных, частота осложнений после нее составляет 7.5-15 %, летальность — 1.5 %, достижение эффекта 81.3 — 95.8 % [2].

Материал и методы: Нами изучены истории болезней 64 больных с острым холангитом, из которых у 15 больных были применены малоинвазивные методы лечения. Все больные поступали с клиникой механической желтухи, холангита, который подтвержден эндоскопически во время фиброгастродуоденоскопии и папиллосфинктеротомии, а также во время операции. Средние сроки заболевания до поступления — 8.1 сут (от 1 до 42 сут), средний возраст больных составил 65.5 лет (от 35 до 93 лет). Пациентов старше 60 лет было 69 % (9 человек). Мужчин было 4 (27 %), женщин — 11 (73 %).

Больные были разделены на три группы: 1 — пациенты, которым эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена как единственная операция. 2 — ЭПСТ как первый этап лечения, 3-я — больные, которым выполнены ЭПСТ и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛт).

В первой группе — было 5 больных (33 %), поступивших в сроки от 4 часов до 42 суток, ЭПСТ выполнена в 1-3 сутки, умерло двое больных. Проходимость желчевыводящих путей восстановлена. Смерть наступила в результате сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности. Остальные 3-е больных после выполнения ЭПСТ выписаны в удовлетворительном состоянии (двое больных с ПХЭС и холедохолитиазом, одна пациентка от операции отказалась).

Во второй группе — было 7 пациентов (47 %). Сроки заболевания от 1 до 14 суток (в среднем 6.8 суток). Им была выполнена ЭПСТ в 1 - 3 сутки от поступления. Стабилизация состояния отмечалась в среднем к 14 - 15 суткам (от 6 до 22 суток). После проведенной подготовки больные радикально оперированы. Летальных исходов не было.

В третьей группе — было 3 пациента (20 %)которым ЭПСТ была дополнена ДУВЛт, в связи с неотхождением конкремента из-за крупных размеров. Получен положительный результат.

Результаты и обсуждение: В настоящее время при механической желтухе придерживаемся тактики двухэтапного оперативного лечения. Одновременно с лечебно-диагностическими процедурами проводили интенсивную консервативную терапию, направленную на коррекцию электролитных и белковых нарушений, дезинтоксикацию, снижение гипербилирубинемии, а также предупреждение прогрессирования печеночно-почечной недостаточности и инфекционных осложнений.

После выполнения ЭПСТ, вторым этапом, при стабилизации, стихания воспалительного процесса выполняли радикальные операции в «холодном периоде». При прогрессировании механической желтухи и клиники холангита в течение 24–48 часов выполняли оперативное лечение.

Диагноз холангита устанавливался на основании клинико-лабораторных данных (желтуха, гипертермия, боли в правом подреберье, нарастающий гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) поступление гнойной желчи с хлопьями фибрина при ФГДС из БДС и во время ЭПСТ, интраоперационно — поступление гнойной, мутной с хлопьями фибрина, детритом из пузырного протока и холедохотомического отверстия, уплотнение стенок воспалительного характера, положительные бактериологические посевы желчи, взятой из гепатикохоледоха.

Неэффективной (не получено желчеоттока) ЭПСТ оказалась у двух больных (13.3 %), из них одному в срочном порядке после предоперационной подготовки, была выполнена радикальная операция. Один больной, поступавший в тяжелом состоянии, умер в тот же день в связи с нарастающей печеночно-почечной недостаточностью.

У 2-х больных с гнойным холангитом, ПХЭС, резидуальным холедохолитиазом ЭПСТ оказалась радикальной операцией, больные были выписаны в удовлетворительном состоянии, и у одного потребовало оперативного лечения в холодном периоде — выполнено наружное дренирование.

В 5-ти случаях гнойный холангит был на фоне деструктивных форм холецистита, из них в одном случае у больной выявлен печеночно-клеточный рак печени — была выполнены холецистэктомия с наружным дренированием, во время операции выполнялась интраоперационная холангиография. В 6-ти случаях с хроническим калькулезным холециститом. В 1 случае — гнойный холангит на фоне рубцовой стриктуры ХДА — была выполнена реконструктивная операция.

Троим больным применена ДУВЛт, в результате чего удалось избежать повторных операций. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Умерло 2-е больных поступивших в тяжелом состоянии. Обоим была выполнена только ЭПСТ. Один больной умер в день выполнения ЭПСТ на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности — 2 койко-дня, второй больной с тяжелой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая: ИБС, аритмия, дыхательная недостаточность, реактивный панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа больших размеров), при нарастающих явлениях печеночно-почечной недостаточности умер на 7 сутки.

Выводы:

1. Современные малоинвазивные технологии (ЭПСТ, ДУВЛТ) эффективны в лечении механической желтухи, острого холангита.

2. Тактика двухэтапного лечения позволяет ликвидировать обструкцию желчевыводящих путей и как следствие токсемию и бактериемию, ведущих к билиарному сепсису, полиорганной недостаточности, подготовить больных к радикальному оперативному лечению.

3. Использование ЭПСТ и ДУВЛт в случае выявления резидуального холедохолитиаза позволяет избежать повторных оперативных вмешательств у больных с высоким операционным риском.

Литература

1. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чекини К.Г. // Хирургия – 1979. – № 4 – С.21–29.

2. Машанский А.А., Плотов А.Н., Харнас С.С. // Хирургия – 2002. – № 3 – С. 58–65.

3. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Юрченко С.В. // Хирургия – 1994. – № 6 – С.3–5.

4. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М: Медицина 1971.

5. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Дис. … канд.мед.наук. Ст.–Петербург 1995.

6. Додвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Бруслик С.В. м др. Малоинвазивные вмешательства в лечении холангита. Аналы хир. гепатол. 1998; 4:2:95.